儿外科患儿的围术期护理

2012-04-13程红霞傅静萍

实用临床医药杂志 2012年10期

程红霞,傅静萍

(南通大学附属医院,1.小儿外科;2.图书馆,江苏南通,226001)

近年来小儿外科的临床护理得到了快速的发展,小儿外科学和护理学在理论、概念、内容和方法上发生了很大的变化,许多诊疗技术、观念和护理常规都得到了更新和发展,对临床儿科护理提出了更高的要求,小儿外科也逐渐从普通外科分离出来。小儿正处在生长发育的活跃阶段,诸多器官的功能和构造尚不健全,其麻醉、疾病、手术创伤和成人有明显不同。小儿外科是一个专业性非常强的学科,围术期的护理尤为重要,要求细致而又全面。本院小儿外科近年收治从出生至14岁的患儿,成功治愈了数千例,现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年6月～2011年6月在本院住院行手术的患儿852例,其中男 710例,女142例,年龄4d～14岁,不足 1个月者36例,平均年龄4.1岁。腹股沟疝(单、双侧)占 47%,肠套叠占18%,阑尾炎占14%,鞘膜积液占2.45%,隐睾占1%,先天性幽门肥厚性狭窄占0.05%,梅克尔憩室、脐肠瘘、十二指肠闭锁、粘连性肠梗阻等其他疾病占17.5%。

1.2 方法

本组852例患儿都为全麻,术后保持呼吸道通畅,给予氧气吸入,按照医嘱监护生命体征并记录至平稳。

1.3 结果

本组852例患儿手术过程均顺利,术后无并发症发生,取得了满意疗效。

2 护理

小儿疾病的种类和临床表现与成人有非常大的不同,如婴幼儿先天性疾病,遗传性疾病较成人多见,病情发展过程易反复波动,变化多端,而且小儿依赖性强,多不能合作。所以小儿外科护理工作要求较高。手术是一种创伤性治疗。围术期患儿不仅要受疾病本身的刺激,还要受麻醉和手术创伤的刺激,会引起机体不同程度的代谢紊乱和器官功能障碍[1]。因此,做好手术患儿的围术期护理,对增强患儿承受手术的耐受力,防止术后并发症的发生,帮助患儿顺利渡过手术,促进术后早日康复有着重要的意义。要有强烈的责任感,丰富的科学知识和熟练的操作技巧,敏锐的观察力,还要求有人际沟通技巧,按照不同年龄阶段小儿的心理发育特点和心理需求,采取相应的护理方法。

2.1 术前护理

心理护理:因为我国实行计划生育政策,独生子女越来越多。患儿入院后,往往牵动着双方家长不同程度的担心和焦虑。对患儿和家长实施整体护理,愈加重要,也是患儿取得最好治疗效果的必要条件[2]。①出、入院心理护理:患儿初入院时,家长往往因疼爱孩子,又缺乏医疗知识而表现出恐惧、焦虑等负面情绪,容易出现态度生硬,冲撞医护人员等现象。此时,护士应举止端庄,穿着打扮得体,态度和蔼可亲,以白衣天使形象出现在家长和患儿面前,微笑地问候能缩短护患之间的心理距离,使家长感到亲切、被重视,与患儿交朋友,增强对护士的信任感,增加患儿家长对住院的安全感,是人际沟通的良好开端。②针对家长和患儿的心理护理:手术心理护理是手术过程中的重要环节。患儿的家长非常关心手术的危险性和手术后的效果[3]。护士要多与患儿和家长沟通,专心倾听家长的陈述,认真解答疑问。在每次为患儿做护理操作之前,都要先向患儿和家长解释清楚,要做什么,为什么要做,这样会给患儿带来什么好处,随后按照患儿的年龄和性格、特点与患儿做一定的交流。年龄稍大的患儿一般喜欢别人去夸奖他们,就适当的夸奖、鼓励他们,夸他们懂事、听话、勇敢、可爱等;年龄较小的患儿都喜欢被抚摸,通过充满善意的拥抱、抚摸来减轻他们的恐惧,患儿们大多渐渐能恢复平静。只有解释清楚,进行必要的沟通,增加患儿和家长的勇气、信心和接受手术的前期心理准备,才能确保家长配合工作[4]。

了解患儿的健康问题:①监测患儿脉搏、体温、呼吸、血压和疼痛评分。评估患儿的生长发育、身高、体质和营养状况。如消化道无障碍,可术前给予高热量、高蛋白、含有丰富维生素的饮食,或术前7 d给予肠外营养补充。对于有疾病限制的患儿应给予特殊饮食,对食管静脉曲张、巨结肠患儿应予无渣的饮食,胆道疾病予以低脂饮食[5-6]。对于急诊手术的患儿,则要了解患儿发病经过和最后一次进食(包括进水)时间,通知医生,并即刻让患儿禁食。②了解患儿术前各项检验指标,包括血常规、凝血功能、肝肾功能、乙肝两对半、丙肝、尿常规、血型、心电图、胸片等各类相关检查报告。

术前宣传教育:对家长和患儿进行有关手术的完整健康宣教,教给家长和患儿手术后的活动注意事项和预防并发症的方法。

术前准备:①皮肤准备。动作轻柔,勿剃破皮肤(3岁以下不需要备皮)。备皮范围不可小于手术切口周围15～20 cm,剪去手指甲、脚趾甲,脐孔用液状石蜡棉签擦去污垢。备皮后嘱患儿或者协助患儿沐浴,卧床不起者需床上沐浴,注意保护患儿,避免感冒和交叉感染。②肠道准备。稍大患儿术前 8 h开始禁食、禁水;婴儿(<2岁)术前4 h禁食(术晨2:00再吃一顿奶),结肠、直肠、肛门手术术前应清除肠腔粪便,要用等渗盐水,以防水中毒,不可使用甘露醇清洁肠道[7]。术前3 d需要做特殊肠道准备的,手术当日晨按照医嘱保留灌肠以减少术后感染。③手术当日晨准备。检查患儿是否按要求禁食、禁饮;患儿手术区皮肤是否清洁,给患儿戴好腕带(记录患儿的性别、姓名、手术名称);测量体温,如体温>37.5℃(急症>38.5℃)应迅速通知医生;术前30 min肌肉注射术前针,利于患儿情绪安定而合作,并减少一些麻醉药的不良反应,注射前协助患儿排尿1次(小婴儿更换清洁尿布),注射后需要去枕平卧。腹部手术,遵医嘱下胃肠减压管;准备好手术患儿的病历,X线片和术中所需的引流瓶,药物等备用;和手术室人员核对患儿腕带和病历首页,并带齐所需物品交给手术室人员;患儿被接走后,应按照手术和麻醉要求准备好床位,同时检查各种相关仪器和物品,如心电监护仪、胃肠减压装置、吸氧装置、肩垫、约束带、气管切开包等[8]。

2.2 术后护理

一般护理:接受麻醉师的交班,了解术中情况和术后注意点,按各种麻醉后常规护理。了解患儿的生命体征情况,同时询问患儿手术前后的心理活动情况,注意保暖,预防感冒,防止上呼吸道感染[9]。使用约束带,婴幼儿一般需四肢固定在床栏上,稍大的患儿一般只固定双手,而且多限于神志不清的患儿。固定时应保持肢体的功能位扎得不宜过紧,内要有衬垫,以免引起血液循环障碍。观察伤口有无渗血渗液,若敷料潮湿,应迅速通知医生更换,有腹带时应注意松紧度。出现高热时应迅速降温处理。禁食、置胃管者做好口腔护理,2次/d,留置尿管者做好导尿管护理,2次/d。鼓励患儿早期活动,促进胃肠道功能恢复;协助患儿床上翻身、叩背,防止呼吸道、泌尿道感染、压疮等并发症。

密切观察生命体征,保持呼吸道通畅:在患儿没有清醒前应去枕平卧位,头偏向一侧,以保持呼吸道的通畅,避免分泌物尤其是呕吐物的误吸,小儿因气管软,极易被分泌黏液堵塞而造成肺不张[10]。需要吸痰者,其负压应在吸痰前调节好,一般<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),痰液黏稠不易吸出时可增高至150～200 mmHg。过高的负压易致黏膜损伤,甚至肺泡萎陷。注意插管过程中不能带有负压,到达吸引部位才能启动吸引器。如术后3 h未清醒者,应迅速通知医生。因患儿的生理特点病情变化非常快,所以抢救应迅速。小儿肺部感染是一种常见并发症,协助患者翻身、拍背、咳痰、按摩等,防止肺部感染等并发症发生[11]。

做好管道护理:正确连接各种输液管、引流管和氧气管,注意各种导管的固定,保持导管通畅,观察并记录引流液的颜色、性质和量。有留置胃管的患儿,负压吸力不应过高,因为吸住胃壁反而会引起堵塞。可定时用生理盐水冲洗,以防胃管吸住胃壁时间过长造成胃穿孔。有引流管保留的,若接管太长而需盘曲时,只能在床面上盘成曲弧,不能形成和地面垂直弧,以免影响管内压力。迅速评估患儿的全身皮肤情况,注意有无压疮或者破损。

正确执行术后医嘱:小儿静脉滴注的特点是流速不稳定,常受静脉压变化的影响,静脉压常随患儿哭闹而有大幅度改变,新生儿,小婴儿血量非常少,对输液速度变化代偿能力非常差,几个小时不注意则可造成体液失衡或者心力衰竭,前次输液计划未完成,应按实际情况另作计划,重新计算,决不允许追补欠量,应用输液泵是最好的选择。

评估患儿疼痛的程度,针对原因予以一定方法缓解疼痛:评估患儿疼痛的时候要考虑到生长发育的因素,用适当可靠的方法,所用工具应方便实用[12]。注意要使用统一的疼痛评估工具,并对患儿疼痛的程度和其疼痛减轻的程度有规律地评估和跟踪评估,结果将作为治疗干预方法提供依据。

饮食护理:一般非肠道手术后4～6 h可少量进水,逐渐恢复正常饮食;手术部位为胃肠道等部位的较大手术,患儿术后引流液减少且不含胆汁,肛门有排气排便后可拔除胃管[13-14],方可少量饮水,如无呕吐,逐渐给予流食、半流质饮食。

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[2]刘艳林,钱敏.NICU患儿家长的心理问题及护理对策[J].实用临床医药杂志:护理版,2009,5(7):20.

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[9]邓群,王喜华.腹腔镜下小儿腹股沟斜疝高位结扎术的围术期的护理[J].现代护理,2007,13(29):2830.

[10]张春霞.小儿外科一日手术围术期护理[J].实用心脑肺血管病杂志,2010,18(10):1531.