孙同郊运用解毒除湿法治疗慢性病毒性肝炎经验

米绍平 汪 静 张光海

(泸州医学院附属中医医院肝病科，四川泸州，646000)

慢性病毒性肝炎是临床难以根治的多发病，目前认为肝炎病毒属中医学“疫毒”范畴，感受湿热疫毒是慢性乙肝发病的始动因素，机体正气不足是邪气得以入侵的病理基础，总属正虚邪实证候。业师孙同郊教授是全国名老中医，全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，治疗慢性病毒性肝炎经验颇丰。孙老认为，由于湿性缠绵，易隐伏于脏腑虚弱部位，愈久而愈藏，使临床症状错综复杂，常在肝郁脾虚、气滞血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚等基础上，仍夹有湿热余邪，此时，湿热标象可以不很明显，仅表现为口干微苦，或小便黄、大便溏而不爽，或舌红、苔微黄腻等。治疗当见微知著，谨守病机，在辨证论治的基础上适当处理隐伏的湿热，甚为重要。孙老在治疗慢性肝炎时常将清热解毒除湿法贯穿于治疗的始终，认为只要辨证正确，用药适当，就能避免因“虚虚”而致“坏病”，而可获得缩短病程、减少复发的效果。现将孙老运用解毒除湿法治疗慢性病毒性肝炎的经验介绍如下。

1 常用解毒除湿法

1.1 清热解毒除湿法 适用于慢性肝炎初起，病史偏短，全身情况好，无虚证表现，症见皮肤黄染，口苦而腻，小便黄赤，大便干或秽臭不爽，舌红，苔黄或腻，脉弦大滑数有力者。

清热毒与除湿药多同时用，根据病情的不同而重点可有所不同，除湿尤为必要，因湿性滋腻，缠绵难除，湿去热孤，热邪也就随之易解，又因本病湿热常深入血分，可产生血热，故还需配用凉血活血药。自拟茵陈解毒汤随证加减，组成:茵陈15～30g，栀子10g，连翘15g，赤芍 15g，丹参 15g，白术 10g，茯苓 10g，薏苡仁15g，滑石15g，通草6g，蒲公英15 ～30g，虎杖15g，白花蛇舌草15g，甘草3g。方中茵陈、薏苡仁、滑石、通草清热除湿;栀子、连翘、蒲公英、虎杖、白花蛇舌草清热解毒;赤芍、丹参清热凉血活血;白术、茯苓、甘草顾护脾胃。热重加金银花、菊花、紫花地丁、败酱草、土茯苓等;湿重加白茅根、车前子、藿香、佩兰、石菖蒲等;血热重加牡丹皮、生地黄、紫草等，并注意中病即止。

1.2 疏肝健脾解毒除湿法 适用于湿热毒邪侵扰肝脾，肝失疏泄脾失健运的肝郁脾虚证，症见胸胁胀闷窜痛，胸闷喜叹息，倦怠乏力，气短，纳差，脘胀，便溏，舌淡或淡红，苔薄腻，脉弱或弦细等。

治疗或以疏肝为主或健脾为主，佐以清热解毒除湿，常用逍遥散、柴芍四君子汤、参苓白术散、柴胡疏肝散、小柴胡汤等，酌加蒲公英、白花蛇舌草、白茅根、车前子、赤芍、牡丹皮、丹参等。其中逍遥散既疏肝以助肝用，又健脾养肝血以柔肝体，体用同调，刚柔相济，有助肝生理功能的恢复。

1.3 益气活血解毒除湿法 肝藏血，主疏泄，肝的功能与气血运行密切相关，湿热入侵，阻遏气机，病久入络，导致肝血瘀阻，肝病传脾，脾主运化，脾虚失运，气血生化不足，而致气虚血瘀。证见神疲乏力，脘闷，纳差便溏，舌质淡或有瘀点，苔薄腻，脉沉弱或涩，或有肝脾肿大。

治宜益气活血为主，佐以清热解毒除湿。自拟益气活血解毒汤随症加减，组成:黄芪15～20g，白术10g，茯苓 10g，薏苡仁 15g，赤芍 15g，丹参 15g，当归10g，郁金 15g，泽兰 15g，佛手 10g，蒲公英 15g，白花蛇舌草15g，甘草3g。方中重用黄芪补脾益气为主药，气旺以促血行，配白术、茯苓、薏苡仁健脾助黄芪以益气，且可培土以护肝木;丹参、赤芍、当归养血活血;郁金行血中之气;泽兰、桃仁活血祛瘀为辅药;佛手疏肝行气;蒲公英、白花蛇舌草清热解毒;甘草调和诸药。根据湿热隐伏的不同而酌加茵陈、虎杖、金银花、土茯苓等，其中蒲公英、金银花、白花蛇舌草、土茯苓属甘淡寒之品，甘可益脾，寒可清热，正确运用，很少有损伤气阴的副作用。瘀血征象明显，如肝脾肿大，加鳖甲、土鳖虫、穿山甲、王不留行;气虚及阳，脾肾阳虚，出现面部黧黑、畏寒肢冷者加菟丝子、巴戟天、肉苁蓉等;气虚及阴，气阴两虚，伴口干潮热者加太子参、麦冬、黄精、北沙参、女贞子、枸杞子等。

1.4 养阴解毒除湿法 肝为刚脏，体阴用阳，慢性肝炎常因湿热疫毒留于肝脏，损伤肝体，而使肝阴受耗;或由于治疗过程中过用理气、渗湿、化瘀之品，耗气伤津，肝体失养，肝阴不足，甚至子病及母，导致肝肾阴虚之候。症见:形体消瘦，头晕目眩，疲乏无力，不耐劳累，肝区隐痛，腰酸腿软，失眠多梦，眼干涩，耳鸣，或有低热，口干，肝掌，皮肤有赤缕红丝，舌红绛少津少苔，脉虚弦等。

治宜滋肾养肝解毒，自拟养阴解毒汤，组成:生地黄15g，山药15g，山茱萸15g，枸杞子15g，女贞子15g，黄精15g，赤芍15g，丹参15g，白茅根15g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g，炒麦芽15g。方中生地黄、山药、山茱萸、枸杞子、女贞子补肝肾之阴为主药;黄精益气养阴;佛手、炒麦芽行气和胃，和中兼疏，使养阴而无碍胃之弊;赤芍、丹参、白茅根清热凉血活血;蒲公英、白花蛇舌草清热解毒为辅。肝肾阴血不足是慢性肝炎迁延不愈的一个重要因素，阴虚则病进，阴足则邪退，临床上只要见有肝阴不足的现象，就应及早应用此法，恢复肝体以阻止病情发展。胁痛明显加郁金、川楝子;便溏加葛根;神疲乏力加黄芪、太子参;纳差加神曲、鸡内金;湿热余邪较甚加茵陈、虎杖、败酱草;肝脾肿大加鳖甲、泽兰、土鳖虫;阴虚日久或阴损及阳，出现畏寒肢冷便溏等，还需阳中求阴，使“阴得阳升而源泉不竭”，加用巴戟天、菟丝子、淫羊藿、桑寄生等。

1.5 助阳解毒除湿法 此法多用于病程较长，由于湿热壅滞日久伤阳，或用药过于苦寒伤阳，或患者肾阳素亏者。症见面色灰暗或黧黑，腰酸膝软，畏寒肢冷，神疲乏力，纳差，便溏，小便清长，浮肿，耳鸣，头昏，齿摇齿衄，舌淡胖，边有齿痕，脉沉弱等。

治宜温补肾阳兼清毒邪，自拟助阳解毒汤，组成:巴戟天 15g，菟丝子 15g，仙茅 15g，淫羊藿 15g，黄芪15g，白术 15g，枸杞子 15g，女贞子 15g，赤芍 15g，丹参15g，佛手 10g，蒲公英 15g，白花蛇舌草 15g，甘草 3g。方中巴戟天、菟丝子、仙茅、淫羊藿温而偏润，无伤阴之弊;黄芪、白术益气以助阳，枸杞子、女贞子滋肾阴以阴中求阳;赤芍、丹参清热凉血活血;蒲公英、白花蛇舌草清热解毒;佛手行气;甘草调和诸药。阳虚甚加肉苁蓉、桑寄生、补骨脂，亦可酌用附片、肉桂、干姜等，温肾可使命门火旺，蒸糟粕而化精微，并能使脾胃健运，症状也可随之改善;阴虚甚加生地黄、制首乌、山茱萸等，阴阳同补，使“阳得阴助而生化无穷”;湿热甚加虎杖、茵陈、败酱草等，寒温并用，不仅可清除隐伏的余邪，而且可以兼制药性的温燥。

2 典型案例

例1:某，男，52岁，2008年8月14日初诊。有乙肝病毒感染史10年余，无饮酒史，1年前曾因胁痛，纳差，肝功能不正常，经某院住院治愈。此次于2月以来时感倦怠乏力，微有右胁胀闷，食纳欠佳，口干微苦，大便溏，日1～3次，B超示:肝实质回声增粗，脾轻度肿大，门静脉内径正常，胆壁增厚。今日肝功检查:ALT96u/L，AST84u/L，TBil34.3 μmol/L，DBil12μmol/L，Alb35g/L，A/G1.16.舌体淡暗微胖，薄腻苔，脉沉细。诊断:肝著(慢性肝炎)，肝郁脾虚兼气虚血瘀证。治宜疏肝健脾益气活血，药用参苓白术散加减，加黄芪助益气，当归、赤芍、丹参养血活血，白茅根、车前子利水渗湿，佛手、香附、瓜蒌皮疏肝除胀。治疗1月余，患者乏力胁胀等症时轻时重，肝功能仍反复不正常。后审察证情，发现患者正气虽虚然湿热未尽，表现为大便虽溏而不爽，口苦，心烦，尿黄，乃在上方基础上加用蒲公英、金钱草、白花蛇舌草等清热解毒除湿，扶正兼祛邪。10月4日复诊:精神转佳，食欲增加，二便正常，血清肝功能恢复正常。

例2:某，女，50岁，2006年10月20日初诊:有乙肝病毒感染史15年，1个月前出现头晕，口干，纳差，食后腹胀，肝功能不正常，曾服中、西护肝药，病情无好转。现症:患者形体消瘦，皮肤巩膜无黄染，头眩，乏力，纳差，腹胀，偶有鼻衄，面有红缕赤纹，口干，尿黄少，大便正常，停经已6年，舌红少苔，脉细数。肝功检查: ALT86u/L， AST119u/L， TBil35.3μmol/L，DBil12μmol/L，Alb35g/L，A/G1.15。B 超示:肝脏形态规则，肝内光点密集，血管纹显现不清晰，门脉内径1.3cm，胆囊壁增厚，脾厚4.5cm。诊断:肝著(慢性肝炎)，肝肾阴虚证。治宜滋养肝肾，凉血活血，药用一贯煎加减，加山药、山茱萸、女贞子、墨旱莲加强益肾滋阴，黄芪、黄精益气，赤芍、丹参、泽兰凉血活血，佛手、炒麦芽疏肝和胃，加淫羊藿、菟丝子以阳中求阴，治疗约1月，患者病情好转不明显，肝功能仍明显不正常。细察病情，发现患者虽伤阴显著，仍夹有湿热，表现为舌虽光红而舌根部有黄腻苔，口干且苦，心烦，尿黄，乃在上方基础上加用蒲公英、虎杖、败酱草、白花蛇舌草等兼清湿热余邪，治疗1月余。12月24日复诊:精神转佳，口干苦消失，食纳增加，二便正常，血清肝功能完全恢复正常。