孙同郊运用解毒除湿法治疗慢性病毒性肝炎经验
2012-04-13米绍平张光海
米绍平 汪 静 张光海
(泸州医学院附属中医医院肝病科,四川泸州,646000)
慢性病毒性肝炎是临床难以根治的多发病,目前认为肝炎病毒属中医学“疫毒”范畴,感受湿热疫毒是慢性乙肝发病的始动因素,机体正气不足是邪气得以入侵的病理基础,总属正虚邪实证候。业师孙同郊教授是全国名老中医,全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,治疗慢性病毒性肝炎经验颇丰。孙老认为,由于湿性缠绵,易隐伏于脏腑虚弱部位,愈久而愈藏,使临床症状错综复杂,常在肝郁脾虚、气滞血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚等基础上,仍夹有湿热余邪,此时,湿热标象可以不很明显,仅表现为口干微苦,或小便黄、大便溏而不爽,或舌红、苔微黄腻等。治疗当见微知著,谨守病机,在辨证论治的基础上适当处理隐伏的湿热,甚为重要。孙老在治疗慢性肝炎时常将清热解毒除湿法贯穿于治疗的始终,认为只要辨证正确,用药适当,就能避免因“虚虚”而致“坏病”,而可获得缩短病程、减少复发的效果。现将孙老运用解毒除湿法治疗慢性病毒性肝炎的经验介绍如下。
1 常用解毒除湿法
1.1 清热解毒除湿法 适用于慢性肝炎初起,病史偏短,全身情况好,无虚证表现,症见皮肤黄染,口苦而腻,小便黄赤,大便干或秽臭不爽,舌红,苔黄或腻,脉弦大滑数有力者。
清热毒与除湿药多同时用,根据病情的不同而重点可有所不同,除湿尤为必要,因湿性滋腻,缠绵难除,湿去热孤,热邪也就随之易解,又因本病湿热常深入血分,可产生血热,故还需配用凉血活血药。自拟茵陈解毒汤随证加减,组成:茵陈15~30g,栀子10g,连翘15g,赤芍 15g,丹参 15g,白术 10g,茯苓 10g,薏苡仁15g,滑石15g,通草6g,蒲公英15 ~30g,虎杖15g,白花蛇舌草15g,甘草3g。方中茵陈、薏苡仁、滑石、通草清热除湿;栀子、连翘、蒲公英、虎杖、白花蛇舌草清热解毒;赤芍、丹参清热凉血活血;白术、茯苓、甘草顾护脾胃。热重加金银花、菊花、紫花地丁、败酱草、土茯苓等;湿重加白茅根、车前子、藿香、佩兰、石菖蒲等;血热重加牡丹皮、生地黄、紫草等,并注意中病即止。
1.2 疏肝健脾解毒除湿法 适用于湿热毒邪侵扰肝脾,肝失疏泄脾失健运的肝郁脾虚证,症见胸胁胀闷窜痛,胸闷喜叹息,倦怠乏力,气短,纳差,脘胀,便溏,舌淡或淡红,苔薄腻,脉弱或弦细等。
治疗或以疏肝为主或健脾为主,佐以清热解毒除湿,常用逍遥散、柴芍四君子汤、参苓白术散、柴胡疏肝散、小柴胡汤等,酌加蒲公英、白花蛇舌草、白茅根、车前子、赤芍、牡丹皮、丹参等。其中逍遥散既疏肝以助肝用,又健脾养肝血以柔肝体,体用同调,刚柔相济,有助肝生理功能的恢复。
1.3 益气活血解毒除湿法 肝藏血,主疏泄,肝的功能与气血运行密切相关,湿热入侵,阻遏气机,病久入络,导致肝血瘀阻,肝病传脾,脾主运化,脾虚失运,气血生化不足,而致气虚血瘀。证见神疲乏力,脘闷,纳差便溏,舌质淡或有瘀点,苔薄腻,脉沉弱或涩,或有肝脾肿大。
治宜益气活血为主,佐以清热解毒除湿。自拟益气活血解毒汤随症加减,组成:黄芪15~20g,白术10g,茯苓 10g,薏苡仁 15g,赤芍 15g,丹参 15g,当归10g,郁金 15g,泽兰 15g,佛手 10g,蒲公英 15g,白花蛇舌草15g,甘草3g。方中重用黄芪补脾益气为主药,气旺以促血行,配白术、茯苓、薏苡仁健脾助黄芪以益气,且可培土以护肝木;丹参、赤芍、当归养血活血;郁金行血中之气;泽兰、桃仁活血祛瘀为辅药;佛手疏肝行气;蒲公英、白花蛇舌草清热解毒;甘草调和诸药。根据湿热隐伏的不同而酌加茵陈、虎杖、金银花、土茯苓等,其中蒲公英、金银花、白花蛇舌草、土茯苓属甘淡寒之品,甘可益脾,寒可清热,正确运用,很少有损伤气阴的副作用。瘀血征象明显,如肝脾肿大,加鳖甲、土鳖虫、穿山甲、王不留行;气虚及阳,脾肾阳虚,出现面部黧黑、畏寒肢冷者加菟丝子、巴戟天、肉苁蓉等;气虚及阴,气阴两虚,伴口干潮热者加太子参、麦冬、黄精、北沙参、女贞子、枸杞子等。
1.4 养阴解毒除湿法 肝为刚脏,体阴用阳,慢性肝炎常因湿热疫毒留于肝脏,损伤肝体,而使肝阴受耗;或由于治疗过程中过用理气、渗湿、化瘀之品,耗气伤津,肝体失养,肝阴不足,甚至子病及母,导致肝肾阴虚之候。症见:形体消瘦,头晕目眩,疲乏无力,不耐劳累,肝区隐痛,腰酸腿软,失眠多梦,眼干涩,耳鸣,或有低热,口干,肝掌,皮肤有赤缕红丝,舌红绛少津少苔,脉虚弦等。
治宜滋肾养肝解毒,自拟养阴解毒汤,组成:生地黄15g,山药15g,山茱萸15g,枸杞子15g,女贞子15g,黄精15g,赤芍15g,丹参15g,白茅根15g,蒲公英15g,白花蛇舌草15g,炒麦芽15g。方中生地黄、山药、山茱萸、枸杞子、女贞子补肝肾之阴为主药;黄精益气养阴;佛手、炒麦芽行气和胃,和中兼疏,使养阴而无碍胃之弊;赤芍、丹参、白茅根清热凉血活血;蒲公英、白花蛇舌草清热解毒为辅。肝肾阴血不足是慢性肝炎迁延不愈的一个重要因素,阴虚则病进,阴足则邪退,临床上只要见有肝阴不足的现象,就应及早应用此法,恢复肝体以阻止病情发展。胁痛明显加郁金、川楝子;便溏加葛根;神疲乏力加黄芪、太子参;纳差加神曲、鸡内金;湿热余邪较甚加茵陈、虎杖、败酱草;肝脾肿大加鳖甲、泽兰、土鳖虫;阴虚日久或阴损及阳,出现畏寒肢冷便溏等,还需阳中求阴,使“阴得阳升而源泉不竭”,加用巴戟天、菟丝子、淫羊藿、桑寄生等。
1.5 助阳解毒除湿法 此法多用于病程较长,由于湿热壅滞日久伤阳,或用药过于苦寒伤阳,或患者肾阳素亏者。症见面色灰暗或黧黑,腰酸膝软,畏寒肢冷,神疲乏力,纳差,便溏,小便清长,浮肿,耳鸣,头昏,齿摇齿衄,舌淡胖,边有齿痕,脉沉弱等。
治宜温补肾阳兼清毒邪,自拟助阳解毒汤,组成:巴戟天 15g,菟丝子 15g,仙茅 15g,淫羊藿 15g,黄芪15g,白术 15g,枸杞子 15g,女贞子 15g,赤芍 15g,丹参15g,佛手 10g,蒲公英 15g,白花蛇舌草 15g,甘草 3g。方中巴戟天、菟丝子、仙茅、淫羊藿温而偏润,无伤阴之弊;黄芪、白术益气以助阳,枸杞子、女贞子滋肾阴以阴中求阳;赤芍、丹参清热凉血活血;蒲公英、白花蛇舌草清热解毒;佛手行气;甘草调和诸药。阳虚甚加肉苁蓉、桑寄生、补骨脂,亦可酌用附片、肉桂、干姜等,温肾可使命门火旺,蒸糟粕而化精微,并能使脾胃健运,症状也可随之改善;阴虚甚加生地黄、制首乌、山茱萸等,阴阳同补,使“阳得阴助而生化无穷”;湿热甚加虎杖、茵陈、败酱草等,寒温并用,不仅可清除隐伏的余邪,而且可以兼制药性的温燥。
2 典型案例
例1:某,男,52岁,2008年8月14日初诊。有乙肝病毒感染史10年余,无饮酒史,1年前曾因胁痛,纳差,肝功能不正常,经某院住院治愈。此次于2月以来时感倦怠乏力,微有右胁胀闷,食纳欠佳,口干微苦,大便溏,日1~3次,B超示:肝实质回声增粗,脾轻度肿大,门静脉内径正常,胆壁增厚。今日肝功检查:ALT96u/L,AST84u/L,TBil34.3 μmol/L,DBil12μmol/L,Alb35g/L,A/G1.16.舌体淡暗微胖,薄腻苔,脉沉细。诊断:肝著(慢性肝炎),肝郁脾虚兼气虚血瘀证。治宜疏肝健脾益气活血,药用参苓白术散加减,加黄芪助益气,当归、赤芍、丹参养血活血,白茅根、车前子利水渗湿,佛手、香附、瓜蒌皮疏肝除胀。治疗1月余,患者乏力胁胀等症时轻时重,肝功能仍反复不正常。后审察证情,发现患者正气虽虚然湿热未尽,表现为大便虽溏而不爽,口苦,心烦,尿黄,乃在上方基础上加用蒲公英、金钱草、白花蛇舌草等清热解毒除湿,扶正兼祛邪。10月4日复诊:精神转佳,食欲增加,二便正常,血清肝功能恢复正常。
例2:某,女,50岁,2006年10月20日初诊:有乙肝病毒感染史15年,1个月前出现头晕,口干,纳差,食后腹胀,肝功能不正常,曾服中、西护肝药,病情无好转。现症:患者形体消瘦,皮肤巩膜无黄染,头眩,乏力,纳差,腹胀,偶有鼻衄,面有红缕赤纹,口干,尿黄少,大便正常,停经已6年,舌红少苔,脉细数。肝功检查: ALT86u/L, AST119u/L, TBil35.3μmol/L,DBil12μmol/L,Alb35g/L,A/G1.15。B 超示:肝脏形态规则,肝内光点密集,血管纹显现不清晰,门脉内径1.3cm,胆囊壁增厚,脾厚4.5cm。诊断:肝著(慢性肝炎),肝肾阴虚证。治宜滋养肝肾,凉血活血,药用一贯煎加减,加山药、山茱萸、女贞子、墨旱莲加强益肾滋阴,黄芪、黄精益气,赤芍、丹参、泽兰凉血活血,佛手、炒麦芽疏肝和胃,加淫羊藿、菟丝子以阳中求阴,治疗约1月,患者病情好转不明显,肝功能仍明显不正常。细察病情,发现患者虽伤阴显著,仍夹有湿热,表现为舌虽光红而舌根部有黄腻苔,口干且苦,心烦,尿黄,乃在上方基础上加用蒲公英、虎杖、败酱草、白花蛇舌草等兼清湿热余邪,治疗1月余。12月24日复诊:精神转佳,口干苦消失,食纳增加,二便正常,血清肝功能完全恢复正常。