腹腔镜手术联合药物治疗卵巢子宫内膜异位囊肿270例临床分析

王瑞华

(东平县人民医院妇产科，山东 泰安 271500)

近年来，子宫内膜异位症的临床发病率日益上升，已成为生育期妇女最重要的妇科常见病之一，而卵巢是内异症发生最多的器官，随着腹腔镜操作技术的广泛开展及日趋熟练，在进行诊断的同时切除异位病灶，比期待治疗更能改善症状及提高妊娠率。我院于2006年2月-2010年2月应用电视腹腔镜对270例卵巢子宫内膜异位囊肿进行手术，术后联合药物治疗，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者，年龄21-45岁，平均33岁；合并不孕症156例，其中原发不孕105例，继发不孕症51例；痛经严重者80例，双侧卵巢生长者85例。术前对所有患者行彩超常规检查，了解肿物四周血流情况及测定肿物直径4-12cm；常规检测AFP及CA125以进一步与卵巢恶性肿瘤鉴别。部分患者术前使用内美通或GnRH-a制剂等药物治疗，所有患者均无腹腔镜手术绝对禁忌症。

1.2 手术方法

对所有患者实施卵巢子宫内膜异位囊肿剥离术，术前准备同开腹手术。在全麻下，病人取平卧位，合并不孕者取膀胱截石位，经阴道宫腔内插入双腔管，以备术中行输卵管通液术。气腹成功后改头低位，经脐轮下缘切口将10mm套管穿刺针置入腹腔，放入腹腔镜检查盆腔情况，观察子宫，输卵管及卵巢形态特征，及其与周围组织的关系，然后分别于下腹两侧置入两个5mm套管针进行手术操作。

腹腔镜下典型的卵巢子宫内膜异位囊肿特点为囊壁厚，呈蓝白色，多与周围组织有粘连，特别是与子宫后壁、宫骶韧带及盆壁粘连。本组病例中85例累及双侧卵巢，镜下多见到双侧囊肿壁互相粘连于子宫后方形成"相吻卵巢"，持5mm分离钳沿囊肿与子宫骶韧带处的粘连面钝性分离，尖锥穿刺抽吸囊内巧克力液体，并用生理盐水冲洗抽吸干净囊壁，用分离钳将破口钝性撕开扩大，即可见囊壁与正常卵巢组织的分离面，采取"卷发式"剥离囊肿法逐步完整将囊壁剥出。创面明显出血者予内凝止血。修剪卵巢边缘，卵巢缺口小者可以不缝合而自行愈合，创面大时用2/0可吸收线行腔内缝合，用连续内翻缝合法缝合卵巢皮质。对无生育要求及》35岁、痛经严重者可行附件切除术。先穿刺抽出囊液，并分离囊肿与周围粘连，游离囊肿，在骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部放置套扎线，套扎蒂根部，切除患侧附件，残端内凝止血。仔细探查盆腔其他部位异位灶，用电凝电灼盆腹膜、子宫直肠陷凹及骶韧带等处的内膜异位结节，经10mm套管取出囊壁，若囊壁较大，可放入标本袋将其取出，大量生理盐水及甲硝唑冲洗盆腔，放入透明质酸钠凝胶涂抹于各创面及输卵管伞端处，防止术后粘连。部分患者缩短双侧子宫圆韧带使子宫保持前倾前屈位。不孕者经阴道双腔管注入美蓝液，观察输卵管通畅情况以备术中行输卵管通液术。消除气腹，关闭各穿刺口，术毕。术后6小时拔除尿管，预防性应用抗生素3天，并可进半流质饮食，第二天可正常进行活动，体温正常即可出院。术后酌情给予药物治疗3个月，据情况分别选择息隐片、口服避孕药或GnRH-a制剂以巩固手术效果并可减少复发，对有生育要求者，术后可不用药，及早指导妊娠，观察3-6个月，如术后6个月仍未受孕，可开始药物治疗及助孕治疗。

2 结 果

所有患者均在腹腔镜下完成手术全过程，无中转开腹者，无气栓、出血、皮下气肿、感染等并发症发生，手术时间30-120分钟，平均60分钟，术中失血量均少于100ml，平均45ml，术后住院3-5天。270例术后病理报告均为子宫内膜异位囊肿。随访156例合并不孕患者半年-2年，已有94例妊娠，妊娠率60%，随访80例痛经严重者6个月，76例明显好转，4例减轻。所有随访病人通过彩超检查有1例复发。

3 讨 论

3.1 卵巢子宫内膜异位囊肿的手术指征与不孕症

子宫内膜异位症(endometriosis,EMS，简称内异症)是育龄期妇女的常见病，以盆腔疼痛、月经失调及不孕为主要特征，其在育龄妇女中的发病率占10%-15%，在不孕妇女中高达40%-50%，且近年来发病率呈上升趋势，严重影响患者的生活质量[1]。内异症患者不孕率高达40%，而在不孕症患者中，约80%有异位症.卵巢子宫内膜异位囊肿是由于内膜异位病灶随月经周期变化反复出血形成，药物虽然能抑制病灶继续生长，但囊壁内粘稠的陈旧性出血难以吸收，治疗效果多不理想。石一复等认为异位子宫内膜直径达1cm者，完全依靠药物清除已属不可能，对于直径大于3cm的卵巢子宫内膜异位囊肿，必须采用手术治疗[2]。手术治疗是子宫内膜异位症的基本治疗方法。腹腔镜手术较开腹手术具有创伤小、恢复快、腹部瘢痕小、术后粘连机会减少的优点[3]。目前认为以腹腔镜确诊手术加药物为异位症治疗的金标准[4]，在清晰的术野下分离粘连，彻底清除病灶，重建盆腔解剖结构，对有生育要求者尤为适合，我们认为术后1年是妊娠较易发生的时间。文献报道子宫内膜异位囊肿患者腹腔镜术后妊娠率高达53.3-73% ，本资料中妊娠率60%。随访80例痛经严重者6个月，76例明显好转，4例减轻。

腹腔镜下剥除内异囊肿，创面可使用电凝或内凝止血，创面小者可不予缝合，但对于有生育要求的妇女或卵巢缺口大者应减少电凝止血。因高频电流常可损伤较多卵巢组织，从而影响卵巢功能。因此，术中我们对部分患者采用缝合的方法重建卵巢，既保护了正常卵巢功能，达到止血目的，也避免了因创面敞开引起的组织粘连而影响生育功能。

3.2 卵巢子宫内膜异位症的治疗原则及术后联合药物治疗的问题

子宫内膜异位症的治疗原则是消除减灭病灶，改善并促进生育，减少复发。对于有生育要求及不孕患者，需恢复正常生理和解剖环境，提高妊娠率。手术治疗是子宫内膜异位症的基本治疗方法。目前，无论国外还是国内腹腔镜手术已广泛用于治疗子宫内膜异位症。对于育龄期卵巢型子宫内膜异位症患者，目前的手术方式基本都属于保守性手术，需要保留卵巢，属于非根治性手术，故单纯手术术后复发率高达40%。如何减少患者术后复发率，提高症状缓解率及妊娠率是目前妇产科医师期待解决的重点。手术后联合药物治疗可使肉眼不能看到的或深部无法切除的病灶得以萎缩、退化，而降低本病的复发率，提高受孕率。对无生育要求者，术后应联合药物治疗3～6个月，对不孕者，因术中行输卵管通液及纠正了盆腔解剖关系，同时盆腔冲洗改变了生殖内环境，有利于受孕，术后可不用药，观察3～6个月，如术后6个月仍未受孕，可开始药物治疗。 我们给术后病人应用息隐片、口服避孕药、GnRH-a制剂，仅发现1例复发。

腹腔镜下手术加术后药物治疗，具有手术后恢复快、粘连少、住院时间短、腹部瘢痕小、对腹腔脏器干扰小，术后复发少，受孕率高等优点，已有趋势代替经腹手术[4]，值得推广。

[1] 蒋红清.子宫内膜异位症药物及生物治疗新进展[J].现代妇产科进展 2006,15:134-136.

[2] 石一复.子宫内膜异位症的诊断和治疗现状[J].中华妇产科杂志，1996,31(10):591.

[3] 周应芳,崔恒,乔杰等.应重视子宫内膜异位症诊断与治疗的规范化[J].中华妇产科临床杂志,2001,2:68-71.

[4] 林金芳，主编.实用妇科内镜学[M].复旦大学出版社，2000.248.