18 F-FDG PET/CT在小儿淋巴瘤治疗中的应用进展

(泸州医学院附属医院，四川泸州646000)

淋巴瘤占小儿恶性肿瘤的10% ～15%，可分为霍奇金淋巴瘤(HD)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)，其中HD约占儿童淋巴瘤的40%，大多数HD可治愈，对放、化疗均敏感;NHL约占60%，90% ～95%儿童NHL表现为弥漫性高度恶性，常侵及结外，早期远处转移至骨髓和中枢神经系统，发病高峰为5～9岁［1］。因淋巴瘤不同病理组织类型和肿瘤生物学特性，其临床表现存在较大差异，准确的诊断、精准的分期是制定适宜治疗方案和判断预后的基础。18F-氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)正电子发射型断层扫描技术(PET)融合计算机断层扫描(CT)(以下简称PET/CT)是无创性评价与监测儿童恶性肿瘤的重要影像学方法，其能提供正常和异常组织器官精确解剖与代谢诊断信息。现就PET/CT在儿科淋巴瘤诊治中的应用综述如下。

1 PET/CT的特点及局限性

1.1 特点 PET/CT是目前惟一用解剖形式进行功能代谢和受体显像的无创性放射技术，其影像是建立在解剖结构基础上的代谢影像和功能影像，组织细胞摄取显像剂的多少在PET显像上表现为局部反射性增高或降低。18F-FDG是一种葡萄糖类似物，是PET最常用的示踪剂之一，主要反映肿瘤的能量代谢。由于肿瘤细胞糖转运蛋白增多及糖磷酸化增加，大多数恶性肿瘤细胞对18F-FDG摄取增加，在PET上显像即表现为放射性增高。PET/CT的CT部分能够清晰地显示解剖结构，一方面可减少PET的假阳性，如区分脂肪、肌肉、血管等正常影像;另一方面也可减少PET假阴性，如检出全身部分低摄取的病灶。

1.2 局限性 PET/CT存在一定的假阳性，例如胃肠道、唾液腺、肌肉组织、褐色脂肪、胸腺增生、肺部非特异性炎症、淋巴结反应性增生、治疗反应性改变等均可出现FDG摄取异常［2］。许多肿瘤具有葡萄糖代谢异常的特点，在PET/CT也显示为阳性病灶。在分析PET/CT结果时应结合详细的病史和其他临床资料。

PET/CT检查中，患儿不可避免受到射线的照射。随着现代医学对影像检查要求的日趋增加，医学检查造成的累加射线剂量对人体的潜在危害已成为公众极为关心的问题。与成人不同，儿童处于生长发育的旺盛时期，对射线的照射更加敏感，且儿童的预期生命更长。因此，辐射的有害效应在儿童中表现出更大的潜在危害。在临床工作中，应严格控制儿童患者PET/CT检查的适应证;做好检查前准备，优化扫描参数，在获得满意的诊断图像的同时尽可能地降低患儿的辐射剂量。

2 PET/CT在小儿淋巴瘤治疗中的应用

2.1 用于临床分期 根据组织病理学作出淋巴瘤的诊断和分类分型诊断后，还需根据淋巴瘤的分布范围进行临床分期。精确的临床分期至关重要，是制定适宜治疗方案的基础。对于儿童患者，治疗过度会增大发生远期不良反应的风险。形态学检查(CT、MRI、超声等)是淋巴瘤最常用分期手段，其主要缺点是依据病变大小、形态及密度等改变进行分期，所提供的信息不够全面、准确，不能精准分期。

PET/CT可以发现无临床表现的隐匿病灶，有利于对淋巴瘤进行更精确的分期。Riad等［3］报道41例淋巴瘤患儿，经PET/CT检查发现11例淋巴瘤分期发生改变，5例分期上调(2例Ⅰ→Ⅱ，1例Ⅱ→Ⅲ，1例Ⅱ→Ⅳ，1例Ⅲ→Ⅳ);6例分期下调(1例Ⅱ→Ⅰ，3例Ⅲ→Ⅱ，2例Ⅳ→Ⅱ)，并因此调整了治疗策略。Paulino等［4］比较了53例HD患儿用常规影像手段(CIM)和PET/CT的分期结果，经PET/CT检查证实，3例上调分期，2例下调分期。PET/CT与CIM在19/53例患者发现23处不一致病灶，PET/CT的特异性、灵敏性、阳性预测值与准确性分别为 99.5%、96.3%、97.9%、98.9%。Robertson等［5］报道了30例HD患者经PET检查后50%的患者分期发生改变，8例分期上调:2例Ⅰ→Ⅱ，4例Ⅱ→Ⅲ因为脾脏或主动脉旁发现病灶，2例Ⅲ→Ⅳ者发现骨转移病灶;7例分期下调，肺结节、心包或胸腔积液未见FDG摄取异常。

PET/CT较常规影像检查对结外病变更为敏感。Bashir等［6］回顾性分析了76例 HD患儿的PET/CT结果，结论为FDG-PET能更有效识别结外病灶，特别是在骨和肝脏的病灶。Furth等［7］比较了单独CIM、PET检查与融合影像在儿童HD分期中的作用，结论为三者对横膈上下的淋巴结病变的准确性分别为86%、89%、97%和94%、94%、98%。对结外病变为 96%、96%、100%。Miller等［8］报道了24例HD和7例NHL患儿的PET/CT和CT检查结果，在PET/CT检出的164个病灶中有38个CT诊断未发现，分别为11个大小正常淋巴结、8个骨髓、5个胸腺、6个脾脏、3个骨骼、3个肝脏、胰腺和升结肠各1处病灶。PET/CT和CT的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为99%、100%、100% 、86% 和 80% 、23% 、92% 、7% 。

PET/CT较骨髓活检在检测淋巴瘤骨髓浸润灶方面具有更高的敏感性。Purz等［9］对175例分期高于ⅡA的HD进行了骨髓活检(BMB)和PET检查，结果为BMB(+)7例，PET(+)45例，7例BMB结果阳性者在PET均表现为阳性。38例BMB阴性中28例分期改变。BMB敏感性为4%，FDG-PET的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为100%、98.5%、95.6%、100%。Shulkin 等［10］也报道了PET/CT显示25例中9例阳性，而BMB阳性结果为0。Cheng等［11］分析了PET/CT与骨髓活检在54例淋巴瘤患儿的分期诊断中检测骨髓浸润灶中的作用，结果在13例存在骨髓浸润患者中，PET/CT阳性12例，CT阳性7例。对淋巴瘤骨髓浸润灶的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值PET/CT分别为 92%、100%、100%、98%，CT为 54%、100%、100%、87%。目前，骨髓活检仍是诊断淋巴瘤骨髓浸润的金标准，但其灵敏度较低，在PET/CT引导下骨穿，能有效提高骨髓浸润灶的阳性检出率。Cheng等报道了在PET阳性病灶部位取活检组织，骨髓活检结果阳性率为86%。骨髓活检是一种侵入性检查，取活检组织时患者很痛苦，特别是儿科患者常须在全麻下进行。PET/CT有望代替BMB在HD常规分期中的地位。

2.2 用于疗效评价 PET/CT能更准确地判断残留肿块的性质。30%～60%的淋巴瘤手术后残留肿块。残留肿块中病理结果阳性率为10% ～20%，其中18%最终复发［12］。形态学检查不能区分坏死肿瘤组织、纤维瘢痕组织和活性肿瘤组织。Mody等［13］报道了与 CT/MRI和 Ga扫描相比 FDG-PET能提供更多有重要价值的信息，特别是在区分化疗后瘢痕组织和残存活性病灶有重要作用。Miller等对24例HD和7例NHL患儿进行疗效评价，CT显示22例患儿共发现76个阳性残留灶;PET/CT显示4例有11个FDG摄取增高病灶;其余65个CT阳性残留灶的PET结果为阴性，最终被证实为假阳性。对残留灶判断的阳性预测值PET/CT为100%，CT为14%。

PET/CT能在早期显示治疗后肿瘤组织生长与增殖活性方面的变化，为临床早期判断疗效提供依据。Riad等发现，在51例淋巴瘤患儿化疗2～3个疗程后早期疗效评价中，17例PET/CT和CT结果不一致，其中PET/CT结果15例为真阴性，1例为真阳性、1例为假阳性，PET/CT和CT灵敏度、特异性、精确性、阳性预测值、阴性预测值分别为100%、97.7%、98%、85.7%、100% 和 83%、66.6%、68.6%、25%、96.7%。Depas等［14］报道了与常规影像检查评价治疗反应的灵敏度56%相比PET的灵敏度为94%。在42例治疗完成后3～8周进行疗效评价，PET/CT的灵敏度、特异性、精确性、阳性预测值、阴性预测值分别为 100%、90.9%、92.8%、75%、100%;CT 为 55.5%、57.5%、57.1%、26.3%、82.6%。Miller等在23例患者治疗早期(化疗1～2个疗程后)进行PET/CT检查，3例阳性、20例阴性结果，其中1例在治疗结束后PET/CT检查在颈部发现一个小的淋巴结FDG摄取增高提示早期复发，并被证实为新出现病灶。PET/CT检查评价早期疗效的NPV为95%，PPV为100%。Furth等［15］报道了PET与CIM在40例HD患儿治疗早期和结束后评价治疗反应中的特异性分别68%、3%和78%、11%。当SUVmax定量分析截断值取58%时，PET评价早期治疗反应的特异性提高至97%。

2.3 用于放疗定位 PET/CT在更合理地勾画放疗靶区中起重要作用。Paulino等报道53例HD患儿PET/CT检查术9例IFRT范围发生改变，其中8例放疗范围扩大，主要为增加了脾脏，1例患者放疗范围缩小。Robertson等报道30例HD患儿，其中21例放疗靶体积基于PET/CT结果作出了调整，增加了32个病灶，排除了15个病灶。Metwally等［16］基于CT勾画临床靶体积存在很大的观察者变异，在化疗前PET/CT指导下勾画肿瘤靶体积一致性显著提高。

2.4 用于复发监测及随访 虽然总的复发率较低，特别是HD，但目前尽力降低攻击性的治疗方案可能导致复发率上升。对存在复发风险的患者应行系统的随访，其能够早期发现复发，采取补救治疗。Depas等随访了59例患者，PET检测复发特异性为95%，常规方法为66%。Riad等分析了18例淋巴瘤PET/CT与CT的随访结果，PET/CT敏度、特异性、精确性、阳性预测值、阴性预测值均为100%;CT分别为 100%、38.4%、72.2%、100%。Rhodes等［17］回顾性分析了41例HD和NHL患儿，在完成治疗后同时应用PET/CT和CT两种检查进行随访，结论为PET/CT与CT的灵敏度和阳性预测值分别为95%、53%，79%、52%。Meany等［18］报道了 23例HD患儿，PET扫描行化疗后评价和随访，PET的敏感性和阴性预测值均为100%，但特异性和阳性预测值较低，分别为57.1%、18.2%。另外，有其他报道PET化疗后和随访中的敏感性75%，特异性87.5% ～ 100%，PPV 为 75%、93 ～ 100%［19，20］。在淋巴瘤的治疗后随访中，PET/CT结果阴性高度提示疾病未复发。但单独PET/CT结果阳性而无临床症状、实验室、放射学等其他临床证据，不能诊断复发。

目前，有关PET/CT在儿童淋巴瘤中的应用的文献大多为单个中心的回顾性分析，样本量较小且缺乏统一的标准，统计结果差别较大，进一步的工作需要多中心大样本的前瞻性研究，以促进PET/CT在儿童淋巴瘤诊治中发挥更重要的作用。

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