32周妊娠、反复阴道流血

(济南市中心医院，济南 250013)

病例摘要

患者女，28岁，因停经7个月、阴道少量流血4 h入院。患者平时月经规律4～5/30 d。末次月经(LMP)2011年11月30日，预产期(EDC)2012年9月7日。G4P0A3。无肝炎、结核及出血性疾病，无药物过敏史。查体:T:36.7℃，P:96次/min，R:20次/min，BP:118/73 mmHg，轻度贫血貌，心肺听诊无异常，腹部膨隆，肝脾肋下未及。产科检查:腹围91 cm，宫底高26 cm，估计胎儿体质量1 300 g，胎位LSA，胎心140次/min，律整，不规律宫缩，宫口未开，胎膜未破，骨盆外测量正常。血常规:WBC 15×109/L，N 12.60 ×109/L，Hb 88 g/L，PLT 324 ×109/L。尿常规:尿蛋白(－)。肝肾功能正常，凝血常规正常。彩超检查双顶径(BPD):7.9 cm，股骨长度(FL):6.1 cm，羊水指数(AFV):20 cm胎儿颈部见脐带压迹呈U形，胎盘位于左后壁，宫腔下段可见条带样回声，部分胎盘附着其上。符合:29周妊娠;脐带绕颈1周;羊水过多。初步诊断:29+1周妊娠，G4P0A3，LSA;先兆流产;脐带绕颈1周;羊水过多。入院后进一步完善各项辅助检查，与患者及其家属沟通后，行保胎治疗，并给予促胎肺成熟药物、抗贫血药物治疗。入院治疗1 d后，无宫缩，无阴道流血，于入院第4天再次出现不规律宫缩，第7天孕妇小便时阴道少量流血，色鲜红伴有少量血块，无明显腹痛。复查彩超，BPD:7.9 cm，FL:6.1 cm，胎心搏动可，胎盘位于左后壁，宫腔下段可见条带样回声，部分胎盘附着其上，附着范围为10 cm×7.6 cm×3 cm，此部分胎盘亦附着于子宫前壁下段，胎盘后上方未见明显异常回声，宫颈内口未见分离。复查血常规:WBC 7.70 ×109/L，Hb 91 g/L，PLT 300 ×109/L，继续保胎、止血、抗贫血、抗感染治疗。于入院第11、13天分别有少许阴道流血，胎心、胎动正常。于入院后第20天再次出现不规律宫缩、胎膜早破，羊水清。此时符合32+2周妊娠。复查血常规:WBC 10.95 ×109/L，Hb 72 g/L，PLT 304 ×109/L，C 反应蛋白3.34 mg/dL。

讨论

主治医师:该患者妊娠7个月余，有两次人工流产，一次稽留流产病史，阴道少量流血，有不规律宫缩，胎心好。彩超检查符合29周妊娠，羊水过多，脐带绕颈1周，胎盘附着部位异常，但未显示附着部位于宫口的关系。诊断为先兆早产，保胎治疗有效。但此后反复出现无痛性阴道少量流血，胎动胎心正常，不排除前置胎盘所致的阴道流血，建议复查彩超以明确诊断，如阴道流血增多，做好随时终止妊娠的准备，以剖宫产为宜。因孕妇有轻度贫血，加之反复出现阴道流血，应做好抗贫血抗感染治疗，并备血做好抢救早产儿和产后出血准备。

副主任医师:该患者首先彩超显示宫腔下段条带状回声，将宫腔分为左右两部分，胎盘部分附着其上，考虑为孕早期双胎妊娠之一停止发育所致或子宫纵隔等子宫发育异常所致。后者可引起先兆流产，患者近期反复出现无痛性阴道流血，结合病史，符合前置胎盘的诊断。建议再次复查彩超。如为前置胎盘，应按前置胎盘处理原则。

主任医师:同意以上医师的意见，目前患者一般情况尚好，妊娠32+2周，但宫腔情况不明，已出现胎膜早破，已给予促胎肺成熟药物(1个疗程)，并给予抗贫血、抗感染等治疗，从目前情况来看，是终止妊娠时机。术前向患者家属交代:如继续妊娠，不排除宫内感染及阴道大出血可能，会危及孕妇及胎儿安全。虽已达到32+2周妊娠，早产儿存活率低，可能发生早产儿肺透明膜病、缺血缺氧性脑病、坏死性肠炎、早产儿脑瘫、败血症等。如终止妊娠，以剖宫产为宜。

后记:同患者家属交代后，于患者破膜后17+h行剖宫产终止妊娠。剖宫产手术顺利，娩出一早产男婴，体质量1 300 g，Apgar评分1 min:7分，5 min:10分。转儿童医院治疗。胎盘形状异常，下缘覆盖子宫内口处，是一种少见的前置胎盘类型。本患者手术顺利，术中出血约350 mL，术后患者如期恢复出院。