心内科开展药学服务的实践体会

2012-04-13侯雪平

实用药物与临床 2012年7期

侯雪平

药学服务(Pharmaceutical care)也称药学监护，是药师应用专业知识向公众(含医务人员、患者及其家属)提供直接的与药学相关的服务，以期提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善与提高人类生活质量的理性目标［1］。近年来，我国的心血管疾病发病率及病死率一直居高不下。心血管疾病的患者年龄往往偏大，常常合并多种疾病，需同时服用多种药物。患者机体的特殊性，以及所用药物之间的复杂性，都为临床药师开展药学服务提供了广阔的空间。笔者对3 例临床药学服务的典型案例进行报道，以供同行参考。

1 典型案例

1.1 参与临床药物治疗患者，女，80 岁，入院诊断:(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性心力衰竭急性加重，心功能IV;(2)高血压3 级(极高危);(3)慢性肾功能不全;(4)2 型糖尿病。入院后患者并发肺部感染，医师给予注射用头孢哌酮舒巴坦钠1 g，q12h，抗感染治疗。7 d 后患者出现了腹痛、腹泻。大便呈水样便，4 ～5 次/d，大便常规示(-)。医师提出疑问:①患者腹泻的可能性原因;②患者目前肺部感染尚未治愈，抗生素是否可以继续应用?

药师查看患者的病例，结合患者的症状，考虑患者为抗生素相关性腹泻(Antibiotic-associated diarrhea，AAD)［2］。主要原因:(1)头孢哌酮舒巴坦钠为三代头孢菌素与酶抑制剂的复合制剂，抗菌谱较广，容易引起AAD，并且有报道，诱发AAD 的发生频率较高的抗生素依次为第三代头孢、碳氢酶烯类抗生素、克林霉素［3］。(2)老年患者的体质弱，免疫力低下。(3)患者肾功能不全，此时会导致头孢哌酮舒巴坦钠在体内的时间延长。(4)患者近几日饮食可，饮食与病房中其他患者相同(同病房中其他患者均未出现此种现象)，且大便常规(-);护理人员对患者护理较为细心，不存在患者受凉的可能性。故由细菌污染食物及患者受凉所致腹泻可以排除。

患者目前感染尚未完全控制，不能停用抗生素。因此，笔者提出建议:(1)减少抗生素用量;(2)给予微生态制剂;(3)加强患者营养。主管医生采纳，将患者头孢哌酮舒巴坦钠1 g(q12h)改为1 g(qd);给予患者培菲康(双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌散剂)2 g，3 次/d;同时改善患者营养。2 d 后患者腹泻次数减少。

1.2 药物咨询患者，女，65 岁。糖尿病史20年。口服二甲双胍片，皮下注射生物和成人胰岛素30R，血糖控制尚可;冠心病、高脂血症10 余年，现口服单硝酸异山梨酯缓释片、倍他乐克、复方丹参滴丸、阿司匹林、辛伐他汀等药物，病情控制尚可。最近患者家中突遭变故，情绪不稳，频繁发作胸痛、胸闷等心绞痛症状，且无规律。来医院门诊药房进行药物咨询，询问怎样进行药物调整。

药师分析:患者既往有心绞痛病史，近1 个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长且无规律［4］，故此时患者的心绞痛应定为不稳定性心绞痛。根据2007 年中华医学会发布的《不稳定性心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》［4］，提出其药物治疗包括:抗缺血治疗、抗血小板及抗凝治疗及他汀类调脂稳定斑块治疗。患者目前口服单硝酸异山梨酯缓释片及美托洛尔抗缺血治疗。单硝酸异山梨酯缓释片为硝酸酯类药物，通过扩张静脉减少回心血量，降低心肌耗氧量，而缓解心绞痛。主要分为2 类:快速起效制剂，如硝酸甘油、硝酸异山梨酯;中长效制剂，如单硝酸异山梨酯。对于频繁发作的不稳定性心绞痛，应选择作用时间短的药物，如异山梨酯，不宜用中-长效制剂或长效制剂［5］。24 h 内白天及黑夜均发作的心绞痛者，采用异山梨酯每6 h 给药，时间为9 AM、3 PM、9 PM、3 AM。但此种方法不能长期服药，可产生耐药性。此时可通过补充巯基或抗氧化剂，如同时给予卡托普利、依那普利、N-乙酰半胱氨酸、VC、VE 等，来减少耐药性发生。

药师建议:首先告知患者应避免情绪波动，保持生活规律。并将患者所用单硝酸异山梨酯缓释片改为硝酸异山梨酯平片10 mg，4 次/d(9 AM、3 PM、9 PM、3 AM)，同时给予依那普利片，起到保护心脏和减少硝酸酯类药物耐药性产生的作用。患者目前心率为70 次/min，故美托洛尔暂未进行调整。2 d 后患者回电话，胸痛、胸闷症状发作次数减少。

1.3 出院患者的用药教育患者，男，49 岁。因不稳定性心绞痛而入院治疗，于冠脉前降支植入一枚支架。出院期间及出院时医师给予患者阿托伐他汀钙片40 mg 1 次/d。药师嘱患者阿托伐他汀片应坚持服用，其对心血管有保护作用，可预防支架后的血管再狭窄;服用期间定期监测血生化，注意肝功能指标，必要时进行药物咨询。患者支架置入术15 d 后检测血生化结果回报示:ALT 124.6 IU/L，AST 110 IU/L。患者电话咨询药师如何继续用药。

患者服用的其他药物如硝酸酯类药物及阿司匹林未见有致肝功能异常的报道，故分析患者肝氨酶升高可能的原因为阿托伐他汀引起。药师通过电话告知患者，不必紧张，虽然他汀类药物可致0.5% ～2%的患者发生肝氨酶(如ALT 及AST)的升高，且呈剂量依赖性，但减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落，当再次增加剂量或选用另一种他汀类药物后转氨酶不一定升高［6］。嘱患者暂停用阿托伐他汀钙片，1 周后复查转氨酶;1周后患者复查血生化，ALT 65.2 IU/L，AST 70.8 IU/L。10 d 后再次复查，肝氨酶降至正常。药师嘱患者可再次加用阿托伐他汀钙，20 mg/d，继续监测肝功能指标，未出现肝功能异常。

2 实践体会

2.1 药师下临床进行药学服务应具备两个条件:

2.1.1 临床药师应具有与医、护、患之间沟通的能力临床药师参与临床药物治疗，而不是指导。所以临床药师应端正态度，摆正位置，虚心向临床医生学习，利用自己的药学特长为临床医生提供医药信息资料，与医护人员建立互相学习的协作关系。与患者沟通时应注意:交谈中应尽量使用大众化语言，少用专业性语言;尽量使用确定性的语言。不用“可能”、“大概”、“也许”、“应该有效”等不确定的词语，以增加患者的用药依从性。

2.1.2 临床药师应具备丰富的药学、相关医学知识临床药师的本职工作是为临床提供合理的药学服务，因此，药学方面的知识(如药代动力学和药效学)是临床药师必须具备的。其次，临床药师是为临床工作服务的，其中融合了多个学科，包括医学、药学、管理学等。这就要求临床药师不仅要具备丰富的药学知识，而且还要掌握一些必备的医学、检验、特殊检查等方面的内容。以心血管专业为例，对于血常规、血生化、电解质、血气分析、心脏标志物等，临床药师应该熟记它们的正常指标以及临床意义，恰当地将医学知识和药学知识融会贯通，才可更好地为医、护、患进行药学服务。

2.2 通过药学服务，体现了自身价值患者由于缺乏对所患疾病的了解，以及缺乏对疾病发展进程、长期预后与药物治疗的关系的了解，导致患者即使对医生的处方有疑虑时，也因为怕麻烦或者不好意思去问医生，而凭自我感觉来服药，导致用药依从性较差。此时，药师的作用显得尤为重要。患者寻求药物咨询，药师系统的用药教育，更能使患者树立正确的用药观念;耐心、详实地解释和答疑，可充分消除患者的疑虑，提高用药依从性，预防不良反应。药师也可利用自身的药学专长与医生一起参与临床药物治疗，避免医生易忽略的一些用药问题，促进合理用药。

在我国，大多数医院药师工作仅仅局限于最简单的重复性调剂工作中。临床药学的开展让药师充分认识到其工作决不仅仅局限于发药，发挥对医师用药的合理监督作用，协助医生合理用药。同时，对患者合理选择药物和正确使用药物提供必要的帮助和指导。