湿性疗法结合整体护理治愈吸毒感染伤口患者的护理

黄秀玲,彭 青,周 昕,李 洋,蒋琪霞

(南京军区南京总医院门诊部伤口护理中心,江苏南京,210002)

毒品已成为一个全球性问题,对人类的生存和发展构成重大威胁。截至2005年底,我国登记在册的吸毒人员78.5万例。此人群的心理健康水平明显低于正常人,常伴有忧郁、恐惧、焦虑等不良心理[1]。本院于2011年3月4日至4月24日运用湿性疗法结合整体护理,成功治愈1例因注射毒品导致局部坏死的伤口,随访结果活动正常,局部无瘢痕形成,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者男,48岁,吸毒史26年,左臀部因毒品注射,导致局部感染。当时局部无明显破损,局部红、肿、热、痛;消瘦半月余,疼痛逐日加重,影响活动和休息。彩色多普勒检查结果为右臀部皮下囊性包块,结合病史考虑脓肿,口服抗生素7 d后于3月3日在院外行脓肿切开引流术,3月4日来本院伤口护理中心处理伤口。

1.2 伤口评估

局部评估:依照国际伤口评估原则(TIME)评估局部伤口[2]。T(tissue)为组织类型:25%为腐肉,75%为肉芽;I(infection/inflammation)指感染或炎性反应:伤口为大量血性渗液与血清性渗液,靠近伤口可闻到腥臭味,伤口感染严重;M (moisture)为潮湿度:伤口湿润;E(edge)伤口边缘:局部红肿范围达5 cm,周围水肿。伤口外口4 cm×0.5 cm,切口整齐,垂直深度2.5 cm。愈合计分(PUSH)11分[3-4]。用数字化疼痛强度计分表评估10分[5]。伤口四周伴潜行,12点钟潜行5 cm;3点钟潜行1 cm;6点钟潜行3 cm; 9点钟潜行5.5 cm。

全身评估:通过询问获得患者吸毒史26年,自有伤口后开始服用美沙酮。体温39.1℃,体重指数19.8,血红蛋白89 g/L,贫血面容、精神萎靡、运动失调、焦虑不安影响了正常生活、休息。家庭经济一般,家庭支持差。

1.3 难点分析

复杂的心理变化,容易误诊:长期吸毒社会给患者带来生理上的损害还有心理上的摧残,本身自卑、失落,恐怕社会人员特别是护理人员歧视,隐瞒致伤的真实原因,导致不能对 症处理,以及及时的保护性隔离。

伤口感染严重:伤口有大量血性、血清性渗液,可闻到腥臭味,局部红肿范围达5 cm,局部感染严重。四周伴有潜行,最深可达5.5 cm,引流不畅。

疼痛:术后急性炎症反应、伤口感染严重、活动时肌肉的牵拉引起伤口疼痛。主诉疼痛影响了睡眠,间接影响伤口的愈合。

焦虑:伤口复杂、术后疼痛,患者焦虑不安。又因于长期的吸毒使得人际关系、社会关系紧张,使焦虑加重。因为吸毒心理健康水平低于正常人,沟通比正常人困难。

营养不良:毒品抑制食欲的作用不仅引起身体消瘦 ,还可引起人体某些必需的维生素和矿物质缺乏 ,从而引起一系列营养不良综合征[5]。伤口的愈合是一个能量消耗的过程,伤口感染者,机体处于高代谢状态,能量消耗增加状态,由于营养物质缺乏导致伤口迁延不愈。

1.4 结果

伤口的处理结果:使用国产纳米银抑菌医用敷料抗感染结合红外线治疗5 d,共3次。伤口处理后伤口渗液减少,伤口床为新鲜肉芽组织,伤口周围红肿完全消失。外口缩小不明显,9点钟潜行4 cm缩小率为27.3%,愈合计分降低为8分。炎症消失后,由于四周伴有潜行调整为藻酸盐敷料。该方案使用11 d,共4次。外口缩小为3.5 cm×0.5 cm,缩小率12.5%;12点钟潜行3 cm,缩小率40%;9点钟潜行3 cm,缩小率45. 5%;3点钟与6点钟方向潜行消失。伤口基底颜色红润,渗液量为5～10 mL,潜行明显缩小,调整使用水胶体敷料。该方案使用13 d,潜行完全消失,垂直深度2 cm,缩小率为20%;外口3 cm× 0.5 cm,缩小率为25%;继续使用水胶体敷料15 d,直至伤口床与伤口边缘平齐。该方案使用28 d,共7次。伤口处于上皮化阶段,使用软聚硅胶铜敷料覆盖促进伤口上皮移行,4 d后伤口完全愈合。本个案总愈合时间50 d,共15次。

国内绝大多数高校场馆管理组织机构设置混乱，岗位人员结构层次不齐，职责定位模糊，内部管理和外部市场开发普遍缺乏人才，对外经营多指派一至两名工作人员简单负责场地收费和安全管理，经营效率低下，已难以适应场馆长期发展要求。可行的路径是根据实际需求科学设置场馆管理部门，明确部门规章制度和岗位工作职责，按部门需求招纳核心人才(尤其是急需的市场开发专业人才)，以整体提高场馆业务水平。实施“走出去，引进来”策略，积极开展员工内部培训和校外交流，盘活存量人力资源，有条件的高校可以赴国外高校场馆参观学习，汲取并借鉴国外体育场馆先进的管理理念，提高场馆的综合服务水平以反哺学校和公共体育事业。

随访结果:伤口愈合后分别于1周、1、3、6月后电话随访,询问伤口局部有无复发、破溃、瘢痕、对活动有无影响。还需关注患者的这段时间对毒品的依赖情况、心理状况。患者感觉良好,能正常的活动,局部无瘢痕的形成,并逐渐停服用美沙酮。

2 护 理

2.1 局部伤口处理

伤口的清洗与清创:伤口有感染时用碘附冲洗,再用生理盐水冲洗。感染控制后,伤口直接用生理盐水冲洗,并结合保守性锐器清创去除坏死组织,避免出血[2]。

减轻肉芽水肿:冲洗后擦干用红外线照射10 min,促进局部血液循环,达到消肿的效果。主要通过改善血液循环,增加细胞的吞噬功能,消除肿胀,促进炎症消散达到治疗的目的[7]。

控制感染:使用纳米银抑菌医用敷料(南京金地普惠公司)抗感染敷料抑制微生物的生长,保持引流通畅、控制感染。且选用的为油性敷料,不黏附伤口并保持伤口一定的湿润,避免揭除敷料时再次损伤肉芽组织、疼痛、出血。

促进腔洞的闭合:感染控制后,因伤口四周伴潜行且比较深,伤口填充藻酸盐敷料(德国赫曼公司生产),使伤口内保持适宜的湿度,同时对伤口内的坏死组织进行自溶性清创,促进新生肉芽组织的生长[8]。

刺激肉芽的生长:肉芽期,潜行几乎闭合后选用水胶体糊剂敷料(丹麦康乐保公司生产),刺激新鲜肉芽的生长加速伤口的愈合。

2.2 全身护理

营养支持:根据患者的体重指数伤口情况制定个性化的食谱。建议患者每日饮用牛奶600 mL,鱼肉250 g,鸡蛋1个,红黄蓝绿黑蔬菜每天共500 g,主食300 g,脂肪25 g,每日饮水1 500 mL,保障伤口愈合所需的营养和维生素,并在下次处理伤口时询问执行情况。

活动指导:伤口疼痛减轻后,根据伤口情况逐渐增加活动量。每天户外活动2 h,晒太阳1h。

心理支持:多年的吸毒史,令他与家庭、社会出现经济关系、人际关系的紧张,情感冷漠[1]。害怕被护理人员歧视,所以处理伤口时要以一种平等的沟通方式,话题从向患者交代伤口的情况开始,并提出伤口处理方案,取得患者的信任。并将开放式的问题与闭合式的问题相结合,达到一个有效的沟通,并在处理时多了解患者的需要、担忧、疑惑,并对患者做出合理的解答,拉近患者与护士的心理距离;处理伤口后及时告知患者及家属伤情进展情况,建立良好的家庭支持系统。

服药指导:每天补充维生素C 1.5 g,以此来代谢体内多余自由基,促进毒素的排除。试验表明大剂量服用维生素C组较常量组(每天0.1～0.3 g)愈合时间明显缩短[9]。

3 讨 论

3.1 疼痛的护理

急性炎症、感染严重、焦虑、社会人际关系的紧张,患者疼痛值为10。处理伤口时确保环境的安静、舒适,避免加重烦躁。因伤口部位在臀大肌,处理时采取右侧卧位,下腿伸直,上腿弯曲,放松臀部肌肉,清洗伤口采取冲洗法,清创采取机械清创,达到减轻疼痛的效果。

3.2 敷料的选择

患者局部感染严重,大量渗液,局部红肿热痛,四周潜行,需尽早使用抗感染敷料,目的是控制感染,使炎症反应局限,同时保持引流通畅。使用5 d后,伤口渗液量控制,味道消失。改用藻酸盐敷料,藻酸盐是由海带中提取的天然多糖碳水化合物,它的主要功能是吸收渗出液,形成凝胶,与渗液发生Na+/Ca2+离子交换。首先,其密闭性好,与外界隔绝;二是可促进局部血管增生,增加血液供应;三是潮湿、微酸环境有利于中性粒细胞发挥作用,增强局部杀菌能力。同时使伤口内微循环保持低氧状态,刺激新生毛细血管的生长,促进肉芽组织的生长[10]。使用后伤口潜行明显缩小接近闭合。改用溃疡糊刺激肉芽的增生,缩短伤口愈合的时间。上皮期,使用软聚硅胶铜敷料,保持伤口的湿润,加速上皮细胞的移行。

3.3 吸毒人群的特殊心理

由于多年的吸毒史,长期吸毒令他们与家庭、社会出现经济关系、人际关系的紧张,也令他们变得容易冲动、自私和情感冷漠,甚至有自暴自弃、绝望和厌世,不愿意与护理人员讲述真正致伤原因。护理人员要热情服务,尊重关心患者,多与患者沟通,取得患者的信任[1]。有助于取得患者的配合,建立一个良好的护患关系。

3.4 预防交叉感染

患者有吸毒史,因经济原因不配合做传染病4项检查。护理者不知道患者是否有传染病,在处理患者时要遵守标准预防原则。处理结束后,患者的敷料单独包扎,送消毒供应科消毒灭菌,并外科洗手法洗手。

吸毒人群在社会上有着沉重的心理负担,要更多地关注他们,同时应做好保护隔离工作。本伤口护理中心自2010年以来共处理吸毒患者3例,丙肝阳性100%。应根据个体情况制定整体干预目标,以控制患者感染,做好整体调整,减轻疼痛。

[1] 张建芳,杨宗儒,王宝安,等.吸毒人群身心健康状况调查研究[J].现代医药卫生,2010,5:679.

[2] 蔡新中.最新伤口护理学[M].北京:人民军医出版社, 2008:123.

[3] Gardner S E,Franz R A,Bergquist S,et al.A prospective study of the pressure ulcer scale for healing(PUSH)[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2005,60(1):93.

[4] Ratliff C R,Rodeheaver G T.Use of the PUSH tool to mea2 sure venous ulcer healing[J].Ostomy Wound Manage, 2005,51(5):58.

[5] 蒋琪霞.伤口护理临床实践指南[M].南京:东南大学出版社,2004:99.

[6] 马俊岭,郭海英,潘燕君.毒品的危害及戒毒方法[J].淮海医药,2010,28(1):92.

[7] 周玉兰,王爱喜.思密达外敷联合红外线照射治疗压疮疗效观察[J].当代护士:专科版,2011,1:132.

[8] 孟凡慧,王嘉茹,王丽华,等.湿性敷料在脓肿切开引流术后伤口护理中的疗效观察[J].中华医院感染学杂志, 2005,15(06):646.

[9] 蒋琪霞,耿利琼.伤口护理中的营养护理实践[J].医学研究生学报,2003,16(2):127.

[10] 王清华,钟文菲,何 盟.藻酸盐敷料的临床应用:与传统材料特征的比较[J].中国组织工程研究与临床康复, 2010,14(3):533.