471例食管异物内镜下取出术的分析及术中护理配合

许迎红

(南京医科大学第一附属医院消化内镜中心,江苏南京,210029)

上消化道异物是消化内科常见的急症,近年来随着消化内镜技术的发展和相应配套器材的出现,内镜下取食管异物以操作简便、创伤小、并发症少、成功率高的优点,成为食管异物较理想的治疗手段而在临床上广泛应用[1]。从2006年1月至2011年月12月,因食管异物来本院消化科内镜中心取异物的患者共471例。现将取异物的术中护理配合报告如下。

1 对象和方法

471名患者中 ,男255例 ,女216例。年龄4～92岁。其中麻醉下取异物32例,余为清醒状态空腹下取异物。食管按3个解剖狭窄分上、中、下3段。食管上段异物293例,食管中段异物143例,食管下段异物35例。471名患者中,骨性异物、鱼刺、义齿或金属异物(一侧或两侧或多侧)嵌顿于食管壁共175例;食管、贲门术后吻合口狭窄,及食管病变隆起致食管腔狭窄,需胃镜下取异物的共63例;胃镜前端置透明帽取异物共68例。

术前评估:通过对患者一般情况和患者自诉疼痛部位的评估,通过食管影像学检查结果的评估,确定食管异物的取出方法,并准备各种取异物用的器械。①一般情况评估:检查前,评估患者的生命体征和主要症状,如有无胸痛、吞食呛咳、呼吸困难、咯血和呕血等;了解患者误服或吞入异物的时间、性质、形状、大小和数量等;了解患者现病史和既往手术史,分析异物可能嵌顿部位。评估患者的心理状况,做好解释与安慰,减轻紧张恐惧心理。②通过食管影像学检查的评估:可通过食管吞钡透视检查或胸部CT扫描对异物定位。但食管吞钡检查对细小异物、手术后或病程长,局部肿胀明显者,会造成假阴性。而CT扫描,特别是薄层CT扫描对此类患者有极高有的诊断及鉴别诊断价值。它可确定食管异物的位置和侵入管壁的深度,以及与临近大血管的关系,排除消化道穿孔。且对于食管异物引起的感染和并发症,薄层CT扫描也能明确诊断出局部肿胀及脓肿形成的部位[2]。

患者准备:术前取得患者的知情同意。在情况允许时,若空腹6 h以上,可选择在全身麻醉下进行取异物治疗,从而提高手术成功率并减少不良并发症的发生。对清醒状态下内镜下取异物的患者,先口服盐酸利多卡因胶浆,使咽喉部松弛。患者取左侧卧位右腿弯曲,口含牙垫,嘱患者在胃镜通过咽喉部时做吞咽动作或放松,用鼻吸嘴呼或用嘴哈气等方法来减轻不适。术中循腔进镜,见到异物停止进镜,根据异物形状、大小选择适合的附件套取异物。

不同滞留部位异物取出法:①食管上段异物(食管入口处至距门齿22 cm)。因食管上括约肌作用,食管上段管腔常处于收缩状态,取异物网篮张开受阻,故对锐利异物,常选用鼠齿钳、鳄嘴钳咬合力较好的器械。而对较圆滑的异物,常用取物网篮兜取。胃镜前端置透明帽,以减少异物对食管壁及咽喉部的损伤,同时有利于异物的取出。胃镜插入时,动作轻缓,循腔进镜,注意观察食管入口及梨状窝处,见到异物立即停止进镜,充分暴露操作视野,防止胃镜前端的透明帽挤压异物,加重嵌顿及损伤。取此段异物时,夹取异物的位置应正确,动作及时准确,防止因肌肉收缩,异物钳夹取异物时伤及黏膜。②食管中段异物(距门齿23～32 cm)。此处是第二生理狭窄,有气管、主动脉。异物如嵌顿此处,易发生出血、穿孔、食管主动脉瘘等严重并发症,故应在24 h内取出[2]。取此段异物前,应仔细评估异物及嵌顿处周围黏膜的情况,做好充分准备。可请胸外科会诊。不可动作粗暴,使嵌顿加重。如异物刺入主动脉弓段食管壁,异物随动脉搏动者,且周围炎症不明显或是异物周围炎症明显,但CT扫描未提示未触及血管的情况下,可在手术室,与胸外科联合,做好手术准备的条件下,手术台上内镜下试取,一旦失败立即手术。③食管下段(距门齿33 cm至贲门)。此段嵌顿异物较少但较大。取异物时,应注意将异物锐利处收入透明帽内,选取合适的器械,防止异物滑脱及拖拉异物时损伤食管。

2 结 果

471例食管异物中,骨头类187例,鱼刺113例,食物团块112例,带铝纸的药片10例,义齿7例,枣核7例,硬币4例,玻璃2例,余29例为蛋壳、钥匙、硬币、打火机、金属物、项链。其中,异物大小1～2 cm的182例;>2～3 cm的125例; >3～4 cm的26例;>4 cm的26例。471例患者中457例在门诊顺利取出,其15例因异物取出后,异物嵌顿处黏膜破损严重、疑穿孔或渗血较多,收住入院抗感染观察治疗;8例因异物嵌顿于食管中段或异物嵌顿处黏膜充血水肿糜烂明显,收住入院后,再行异物取出术。457例患者治疗后均无并发症发生。108例异物在食管破碎后推入胃腔内。17例失败,6例转胸外科,11例转五官科诊治。

3 护理配合

3.1 重视术前评估

充分的术前评估是食管异物能否顺利安全取出的前提。术前通过对患者的病史、症状、生命体征、心理状态、误服或吞入的异物的情况等进行评估,制定异物取出术的方法和器械,采取针对性的护理措施。同时进行的胸部CT检查,可了解异物侵入的深度及与邻近组织的解剖关系,帮助准确地定位。故CT目前已成为诊断食管异物首选的检查手段[3]。

3.2 选用合适的器械

取位于食管的尖锐异物是有危险和具有挑战性的。应采用适当的设备和适当的技术,以避免危及生命的并发症,如穿孔,纵隔炎[4]。通过对异物的形态、大小及滞留位置及对患者病史的评估,选取合适的器械,是食管异物能否安全顺利取出的基础。在胃镜下异物取出术中,将透明帽置于镜身尾端,管腔内有较大的口径范围呈现更稳定的支持,以争取更大的操作空间,透明帽可提供更好的视野[4]。钳夹套牢异物可防止异物在食管上段因上括约肌的作用,造成异物脱落,诱发出血甚至窒息的发生。鼠齿钳的咬合力较大,对表面不平或形状不规则的异物,用此取较合适。对表面稍不平的异物,可利用鳄嘴钳的齿面增加摩擦力,将异物取出。遇到圆形、椭圆形的表面较光滑的,边缘及表面附较多黏液的异物,可用网篮或取物网来取。对针或针状异物可用前端是橡胶或磁铁的异物钳钳取。必要时,可先在体外钳夹相似的异物,以尝试各种异物钳对此的咬合力。

3.3 合适的取异物的方法和及时准确的术中配合

根据术前评估,设计合理的异物取出方案,术中及时准确的护理配合是食管异物能否安全顺利取出的关键。

未嵌顿异物的取出术:对食团阻塞食管的可将食团粉碎后推入胃内,对伴食管狭窄患者,在病情允许的情况下,可同时进行食管扩张治疗。对未嵌顿的异物。取时应钳紧或套牢,尽可能地使异物的纵轴和食管的长轴平行,将其拉近胃镜前端,不留间隙,并固定住,助手协助缓慢退出胃镜。异物通过食管入口处时,应将患者头部后仰,使食管与口腔成一直线以利异物顺利通过,避免异物遇阻力脱落及黏膜损伤[5]。异物取出过程中应保持在食管舒张状态下,特别是食管入口处。拉出过程一旦有阻力,应立即停止外拉,分析原因,调整取异物的方向,以免异物划伤黏膜。

嵌顿异物的观察与处理技巧:当异物进入食管后,在异物长轴与食管纵轴不一致时,异物前端往往先刺入或顶在食管壁上,由于患者疼痛不适,往往试图通过用力吞咽固体食物或食入蔬菜,想将其带人胃内,结果使异物在下行过程中划伤食管黏膜,或使异物远端反而刺入更深。随着食管蠕动增强、黏膜水肿,异物近端也逐渐刺入或顶在食管的另一侧管壁上,从而导致嵌顿。对食管异物嵌顿者,松解嵌顿是手术成功的关键。对两端嵌顿者,异物两端尤其是近端能否从食管壁中脱出就成为此类异物取出的关键[6]。胃镜前端置透明帽,可充分暴露视野,防止异物锐利边缘损伤食管黏膜。对位于食管腔内的尖锐或硬性异物,应注意其尖端刺入食管壁的方向,如暴露部分向口侧,此时可用异物钳夹住外露部后向口侧方拔出异物,再随内镜退出即可;如暴露部分向胃侧时,可用异物钳夹住外露部后先将异物向胃侧方推送至刺入部分脱离食管壁,后按上法取出。对于两端同时刺入食道壁者,可小心利用胃镜前端的透明帽或异物钳,按压异物上方食管壁,使刺入较浅的一端游离管壁后,夹住异物,再按上述方法拔出另一端。松解嵌顿后,即可按未嵌顿异物取出的方法将之取出。

3.4 取出后的处理

有研究表明,在食管异物患者,嵌顿时间越长、骨型异物和大型异物导致并发症的风险增加[7]。异物取出后应再次插入胃镜,观察是否有黏膜损伤。对损伤严重者或黏膜糜烂明显者,必要时可进行镜下治疗或收住入院治疗。对在门诊取出异物后的患者,应嘱其进食温凉流质或半流质24 h,注意自我观察及随访。做好卫生宣教,防止加重异物嵌顿的行为。对食管中段异物,且在食管停留过久的患者,虽然异物已取出,应收住入院观察,防止出现因纵隔感染引起主动脉壁糜烂、破裂所致大出血情况发生[8]。

4 讨 论

取异物是风险较大的一项内镜诊疗手段。术前应充分了解病情,建立诊疗程序,按程序进行治疗。异物的形态、大小、质地和滞留部位,滞留时间,以及与管腔的相对关系,是胃镜下异物能否取出的关键因素[9]。对极易造成损害而内镜下又无法取出的如利器刺入管壁的异物、异物周围有严重的病变(重度炎症、穿孔、瘘等)且取出后可能发生危险者,应考虑手术治疗。嵌顿时间超过24h易出现食管穿孔、食管气管瘘、主动脉食管瘘、纵隔脓肿等严重并发症,且局部出现明显水肿、糜烂则不宜采用内镜取出[10-11]。异物的多样性决定了治疗方案的个性化。因此,术前评估及术前器械准备相当重要。异物是否可取与术者及配合者的经验及技巧有关。消化道异物种类各异,只有术前做好充分的准备,采用合理的手术方法,术者和护理配合者及时准确的术中配合,才能顺利取出异物,有效地避免并发症的发生[12]。

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