1例恶性淋巴瘤患者合并脊髓压迫综合征的护理

2012-04-13欧阳菲王瑞兰

实用临床医药杂志 2012年14期

欧阳菲,王瑞兰

(解放军第302医院肝胆外科一中心二科,北京,100039)

恶性淋巴瘤是一种起源于淋巴造血组织的实体瘤。恶性淋巴瘤的中枢神经系统侵犯发生率在10%左右,一般分为颅内侵犯和脊髓压迫两种类型[1]。本科收住了1例恶性淋巴瘤伴脊髓压迫综合征的患者,经积极治疗和有效护理后,病情得到控制,无不良并发症发生,现报道如下。

1 病例介绍

患者,女,22岁,于2010年6月18日因“胸壁肿物,多发骨转移化疗后,瘫痪”入院。入院时的主要症状为低热、盗汗、全身乏力。骶尾部有7 cm×8 cm片状皮肤坏死,呈紫黑色,味臭,两足跟受压处淤血、水肿,胸骨柄外可见8×8 cm肿块,皮表面光滑,肤色正常,扪之凹凸不平,质硬包块,压痛(±),左髋部较右侧明显饱满,双下肢一切神经反射均消失,肚脐水平以下感知觉均消失,腰椎、胸椎MRI平扫+增强示T4—L1段脊髓信号异常,考虑脊髓转移瘤,患者合并脊髓压迫综合征。入院后立即行胸骨柄外肿块活检+免疫组化,提示:弥漫性B细胞淋巴瘤、浆样分化。入院后即行2次全身化疗。第1次化疗后:Ⅱ度消化道反应,重度的血液毒性,对症处理后缓解;双腿即出现酸、麻木感,胸壁肿物明显缩小。第2次化疗后:经积极预防用药,副反应轻微胸壁肿物继续缩小,变软。7月26日行脊髓腔内注药1次。患者自23日开始有不规则发热,最高40℃左右。血常规示:中性分类增高,予抗感染处理。7月30日患者左下肢水肿加重,足背有凹陷性水肿,股骨中断进行性增大。31日行左侧盆腔肿瘤B超及左下肢深静脉造影示:盆腔肿物明显增大,稍压迫左下肢静脉。即于8月1日行第3次化疗。化疗过程中予积极的预防呕吐、预防骨髓抑制及静脉营养支持等治疗,患者1周后出现轻度胃肠道反应、轻度骨髓抑制,予对症处理后缓解。第3次化疗后盆腔肿物明显缩小,左下肢压迫症状缓解。患者住院56 d,病情好转出院。

2 护理

2.1 化疗前的护理

心理支持:患者对疾病的预后产生悲观和焦虑情绪。应给予鼓励和安慰,讲解疾病相关知识,讲解化疗过程中可能出现的不良反应及积极处理措施,树立起战胜疾病的信心。与家属沟通,建立良好的社会支持系统。引导患者看书刊和报纸、听音乐等,使患者卸下思想包袱,放松心情,积极配合治疗。

舒适护理:患者出汗较多,为患者及时更换衣物、床单,清洁皮肤,促进并保持皮肤舒适;并提供安静、温馨的病房,利于患者休息。

2.2 化疗后护理

预防感染:长期应用化疗和肾上腺皮质激素加重了免疫抑制。白细胞减少时,遵医嘱使用提升白细胞的药物。淋巴瘤的感染发展迅速,当感染出现时,立即应用广谱抗生素。在长期接受抗感染治疗的恶性淋巴瘤患者中,真菌感染的发病率升高,最常见是念珠菌。念珠菌感染的表现为发热,口腔黏膜白斑。护理上应做到:①护理人员应严格执行各项无菌操作,保持病室空气新鲜,减少家属探视。②定期监测血象,密切观察病情变化。③由于患者体质较差,发热时采用物理降温。出汗后保持皮肤清洁和干爽,及时更换衣物,注意保暖。④保持口腔清洁黏膜完整,观察口腔有无黏膜白斑,及时留取口腔黏膜涂片进行微生物检测,诊断有无真菌菌丝及孢子产生。⑤禁食生冷及不易消化类食物,食物经高温消毒后方可食用,以免引起腹泻。

饮食护理:①饮食多样化,予高营养、高蛋白、高维生素、易消化饮食。如采取平卧位进食,食物反流,患者容易诱发呕吐,采取摇高床头60～90°,患者坐于气圈上,骶尾部患处在气圈中间架空,避免压迫。此体位持续时间尽量缩短,最多不超过30 min。②在化疗前,应用高蛋白质饮食,按患者消化能力选用蛋类、乳类、瘦肉、禽类及豆制品等食物。在化疗期应多食富含维生素及碳水化合物的食物,如西红柿、胡萝卜、绿黄色蔬菜水果,尽量满足患者的个体需要。化疗后,有胃肠道反应时,应遵医嘱使用止吐剂,并少量多餐,采取呕吐间歇期进食。

2.3 脊髓综合征的护理

基础护理:①患者卧床休息,协助一切生活护理。②做好口腔护理,预防真菌感染,饭前饭后及睡前使用3%碳酸氢钠溶液漱口。③肛周护理。由于患者无法自主排便,饮食应注意多食蔬菜、水果,避免大便干结。可戴手套将肛门处大便抠出,并使用软的湿纸巾清洁肛周后,保持肛周皮肤清洁干燥,并在肛周涂以油性皮肤保护剂(例如马应龙痔疮膏、护臀霜等),避免产生肛裂。④患者小便失禁时,采取留置导尿管,应做好尿道口的护理.根据尿液pH值分为高危堵塞类(pH>6.8)和非堵塞类(pH<6.7)两种,前者更换导尿管的最佳间隔是2周,后者更换导尿管的最佳间隔是4周[2]。嘱患者大量饮水(1 500～3 000 mL)可替代传统的膀胱冲洗预防尿路感染[3]。观察尿液颜色、性质,出现混浊、有絮状物时,即时报告医生行尿培养化验。⑤嘱患者做深呼吸运动,使肺部扩张,避免因长期卧床引起的坠积性肺炎。

康复护理:指导进行肢体功能锻炼,鼓励患者双手做一些精细活动及手部力量方面的锻炼,与家属一起协助患者做双下肢的被动运动,避免双下肢的肌肉萎缩,促进血液循环,每天至少2次,每次不少于30 min。

2.4 压疮的护理

方法:患者取侧卧位,臀部移至床边,充分暴露创面,护理方法:①生理盐水清洗创面、去除坏死组织,如有绿脓杆菌感染,可使用庆大霉素稀释后擦洗创面。②周林频谱仪照射15 min,增加局部血液循环[4]。频谱仪照射距离创面20～30 cm,避免烫伤。由于患者下肢感知觉缺失,要做到勤巡视,随时调整照射距离,并感觉创面周围皮肤温度,避免温度过高。③采用空气隔绝后局部持续吹氧法,使用一次性肛袋[5]。测量压疮面积7 cm×8 cm,裁减肛袋圆盘7 cm×8 cm大小,与皮肤粘贴紧密。在肛袋的右下角剪一小孔,放入氧气导管少许,连接处使用胶布粘贴紧密,以不漏气为宜,开放氧流量为5～6 L/min,提高创面组织供氧,减少分泌物,利用氧气流干燥创面,使肛袋内形成一个密闭氧舱。分泌物较多的创面,可在湿化瓶内加75%乙醇,能抑制细菌生长。④中药龙血竭颗粒覆盖创面,起活血化瘀、去腐生肌的作用[6]。盐水小纱方湿敷,促进肉芽组织生长。外面使用大棉垫覆盖。⑤定时翻身及按摩受压处皮肤,避免拖、拉、拽等动作。保持床单位平整、清洁。发现敷料渗液及时更换。

效果观察:入院时骶尾部7 cm×8 cm皮肤呈紫黑色,皮下硬结。遵医嘱涂以甲紫,定时翻身。6月29日压疮破溃处有较多脓性液体渗出,伴恶臭。立即行清创处理,剪除坏死组织后创面大小为7 cm×8 cm×1 cm。予每日创面换药及周林频谱照射,创面仍有坏死物及较多黄色渗液,基底苍白。7月9日再次予压疮清创,使创面保持部分红润,并于周林频谱照射15 min后予氧疗30 min,3 d后创面感染得到控制。7月10日开始使用龙血竭外敷创面至今,效果明显,渗出减少,局部稍红润,未见有坏死组织。14日开始创面见有少许肉芽组织增生,继续使用龙血竭及创面氧疗。至出院时,压疮情况好转,局部肉芽组织继续生长,创面缩小至4 cm×5 cm。