夜间透析的临床应用

张新天 综述 庄守纲 审校

终末期肾病(ESRD)进展至尿毒症阶段会出现多种器官损伤和并发症(如心包炎、尿毒症脑病、代谢性酸中毒、水钠潴留、贫血及电解质紊乱等)导致患者生命质量低下，存活时间短［1］。血液透析(HD)并非最佳的肾脏替代方式，与之相关的并发症较多，且年龄标准化的死亡率约为健康人的10～1 000倍［1］。30岁以下透析患者死亡率是同年龄健康人群的4倍，65岁以上则为6倍［2］。HD技术已有40年历史，但是常规血液透析(conventional hemodialysis，CHD)(3次/周)的 ESRD患者常合并高血压、容量超负荷、心血管事件、贫血、电解质和钙磷代谢紊乱、炎症反应、营养不良和心理疾病等并发症，说明目前的透析模式并不理想，改良透析方式可能给这些患者带来益处，例如居家透析、夜间透析(nocturnal hemodialysis，NHD)、每日透析、血液透析滤过及高通量透析等［3］。本文就NHD的研究进展和临床应用作一简述。

NHD的概念和历史

NHD包括高频NHD(6～8h，5～6次/周)及长时NHD(6～8h，3次/周)。自上世纪60年代居家透析问世以来，采用居家 NHD(home nocturnal hemodialysis，HNHD)和透析中心 NHD(in-center nocturnal hemodialysis，INHD)的患者数不断增加。2010年，国际透析登记系统显示:2006年NHD 199例，2007年为229例，2010年加拿大有216例NHD患者，93.5%为HNHD。在美国，1 030例NHD患者中92.8%为INHD，澳大利亚和新西兰NHD多达2 069例，68.3% 为 HNHD［1］。

NHD的益处

早期研究发现，长时间NHD可以增加促红素的反应性，增加治疗稳定性，更好地控制血压，改善睡眠呼吸暂停，维持电解质平衡，甚至有助女性恢复生育能力［1，4］。

中、小分子物质清除 NHD较CHD能更有效地清除尿素氮。多伦多一项单中心数据库统计报道，39例CHD转为INHD的患者治疗12月后，尿素氮清除率从74%升至89%［1］。格拉斯哥一项单中心数据库统计显示，53例由CHD转为INHD患者尿素氮清除率由71.6%升至77.1%［5］。另一项多中心前瞻研究发现，655例INHD和15 334例CHD患者比较，前者的平衡尿素清除指数(eKt/v)为2.21±0.56，高于 CHD 组的 1.46 ±0.32［6］。增加 NHD次数更有助尿素氮的清除，表明每周三次或更多次NHD可以显著增加小分子溶质清除。但是近期有研究发现NHD患者尿素氮产生低于CHD者［7］。当前用来测量尿素清除率的动力学模型假定尿素产生速率恒定，如何选取合适的方法来评估透析的充分性，进而比较不同透析模式的优劣尚待进一步研究。

延长透析时间有助清除CHD不易清除的中、大分子溶质，美国一项透析数据库统计数据显示，NHD 较 CHD 更有助磷的清除［8］。Culleton等［9］随机选取25例CHD和26例HNHD患者发现，HNHD患者血磷均下降，19例减少或停用磷结合剂，而CHD血磷均上升，仅3例减少或停用磷结合剂，综合尿素氮、微球蛋白和肌酐清除率的数学模型，每周6次NHD与对照组的差异性显著高于每周6次白天透析及其对照组的差异［9］。上述研究均表明3次/周或更多次的NHD可以更有效地清除小、中分子物质，但蛋白结合率高的物质如同型半胱氨酸，尿酸、吲哚-3-乙酸等的清除效果改善不显著，其机制有待进一步研究［1］。

生活质量 多项研究发现NHD患者的实用指数和生活质量明显改善。加拿大一项调查问卷发现，INHD患者在睡眠、食欲、活力及整体生活质量等方面优于 CHD［10］。Fresenius队列研究发现，INHD患者的SF-36体格指数优于CHD，但精神指数无显著差异［6］。一项选取24例HNHD和19例CHD患者的前瞻性对照研究发现，HNHD的生活质量高于 CHD［11］。加拿大 Lonton研究团队发现，HNHD患者的实用指数显著高于 CHD患者［12］。HNHD患者的实用指数和肾移植患者相近，甚至部分患者从等待肾移植转为HNHD［1］。HNHD患者在肾脏病生活质量(K/DQOL)指数上确实有明显改善，特别在肾脏病并发症和肾脏病负担方面［1］。NHD对营养的影响存在争议。综合多项研究发现，NHD具有抗炎作用，改善代谢状态［13］，增加食欲、能量和体重［14］，改善认知功能［15］的作用。但也有学者认为血液长时间和透析膜接触影响白蛋白的合成，因此NHD会影响代谢状态，降低血白蛋白，减少相对体重［16］。如何选择合适的指标来评价生活质量有待进一步研究。

患者存活率 加拿大CANSLEEP团队选取247例NHD患者，无不良事件1年存活率为95.2%，5年存活率为80.1%［17］，高于同期加拿大所有血液透析患者1年(81%)和5年存活率(38%)［18］。Pauly等［19］通过美国肾脏数据系统(USRDS)选取94例NHD和940例CHD患者，发现NHD死亡率仅为CHD组1/3;另选取177例HNHD、1 062例尸体肾移植者和1 062例活体肾移植的研究发现，HNHD存活率与尸体肾移植患者相似，高于活体肾移植者［19］。一项随机对照研究发现，NHD可以更好的控制血压和减少左心室容积，从而提高HD的存活率［9］。以上研究表明NHD可以提高HD的存活率。但是很难明确是患者自身还是透析方式的因素所致，尚需要进一步研究。

高血压和心脏疾病 CHD很难达到理想的容量控制，因为最大超滤率受制于组织到血管的再灌注能力和血管对血流动力学的反应能力，NHD则可较好地控制血压。一项随机对照研究选取26例HNHD和25例CHD患者，随访6个月发现，HNHD组左室容积减少、收缩压下降，而CHD组左室容积增加、收缩压升高，16例HNHD患者停用降压药，CHD组仅3例患者停用降压药［9］。另一项包括28例CHD转为NHD和13例居家CHD患者的对照研究，入选患者基础血压一致，应用相同的降压药物，随访三年发现，NHD患者收缩压、舒张压和平均动脉压较基础血压明显改善，左室重量指数下降，降压药物减少，而CHD患者无上述变化［20］，可能与血容量减少、去甲肾上腺素下降、压力感受器和动脉顺应性改善、迷走神经和心率改善等因素有关［1］，也可能与改善呼吸睡眠暂停有关［21］。NHD不需要增加促红素用量即可改善贫血，可能与其影响造血组细胞生长有关［22］。对NHD患者随访5年的研究发现，NHD患者的血压、电解质平衡和心脏功能得到改善，但是血红蛋白浓度和促红素应用无显著差异［23］。

钙磷代谢 NHD可以改善透析患者的钙磷代谢状况。一项随机研究发现，NHD和CHD患者血钙水平无显著差异，NHD血磷和钙磷乘积均低于CHD，NHD患者钙补充剂降至750mg/d，而CHD无变化，73.1%NHD患者口服磷结合剂减少，CHD患者仅12%［9］。研究发现，NHD对磷的清除优于CHD，可能与NHD透析时间长，速率缓慢，更易于细胞内外溶液的平衡，达到更好的清除效率有关［24，25］。

透析费用

血液透析是社会经济负担最重的治疗手段之一，延长透析时间会增加物力和人力成本，改良的透析方式可能有助减少透析费用。HNHD可以减少人力成本［1］，在加拿大，即使增加透析频次或延长透析时间，每例患者每年行HNHD较在透析中心行CHD节省约10 000美元，13个透析中心数据显示，NHD年费用为57 700美元，居家日间短时透析(SDHD)为57 400美元，中心 SDHD为60 800美元，CHD为68 400美元［1］，多次长时间透析并发症少于少次间断透析，居家透析费用少于透析中心透析，NHD 中断次数少于 CHD［1］。INHD(3 次/周)的成本依据护理程度而异，但需要增加透析液的消耗，透析中心行NHD可以通过增加患者/护士比例来降低人力成本，实行“四班制”可以应付不断增加的透析人数，节省用于扩建或新建透析中心的费用。

小结:NHD较CHD更有助清除小分子和中分子溶质，控制血压，改善左心室肥厚和钙磷代谢，降低费用，有助改善生活质量，提高存活率。NHD有诸多优于CHD之处，但如何保证睡眠质量、防止针头脱落，如何加强监测保证透析安全等问题尚需解决。以上研究尚需随机研究证实，目前尚不能明确持续多长时间的NHD才能使患者获益。

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