我的临床笔谈（十三）

文◎那开宪

我为何患肺栓塞

我到內蒙古自治区包头市一家医院去会诊，遇到一个肺栓塞病人，她要求我解释一下她为何会患肺栓塞。于是，我请她的主管医生介绍她的情況。

主管医生告诉我，该患者为女性，61岁，退休工人，既往有高血压20余年，糖尿病3年，高血脂1年，一直未进行系统治疗。

一个月前，患者早上起床即感左侧上、下肢活动受限，迈步不稳，自服安宫牛黄丸2丸后左上下肢活动恢复正常，但感走路腿发沉。3天后又感左上下肢活动受限，走路向左偏，左上肢抬举比从前困难，到医院作脑CT示脑梗塞，遂住院治疗，予以醒脑静、葛根素、川芎嗪等常规脑梗塞治疗。治疗10天后，患者肢体活动明显好转，但因怕疾病复发，终日不敢下地活动。入院第14天，床上大便后突感胸痛、胸憋闷、心悸、气短，急作心电图，结果显示：左心肥厚，I、III、avl、V4－V6导联T波倒置。急查：肌酸磷酸激酶（CK）162u/L，肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）71u/L，肌钙蛋白T（－），考虑冠心病、不稳定性心绞痛，予以硝酸甘油静点（66微克/分）、吸氧等措施后胸痛、胸憋闷较之前明显好转。次日下午，患者床上小便后又感胸痛、胸憋闷、气短、心悸、不咳嗽、咳痰。急查心电图，结果显示：左室肥厚，I、 II、 III、avf、V4－V6导 联T波 倒置，II、III、avf、V4-V6导 联ST段 下 移0.05～0.1mv，仍按不稳定性心绞痛治疗。予以硝酸甘油静点，吸氧，皮下注射吗啡5mg，但患者胸痛仍不缓解，并出现濒死感。急 查：CK432u/L，CK-MB128u/L，肌钙蛋白T阳性，D-二聚体>1000ug/ml，考虑肺栓塞。急查超声心动图，结果显示：右房、右室大，肺动脉压中度升高，三尖瓣返流（轻）。急查血气：PaO275mmHg，PaCO228.6mmHg。急作肺部螺旋CT，结果显示：双肺野片状多发低密度影，诊断肺栓塞。立即停用硝酸甘油，用尿激酶溶栓，将尿激酶150万单位溶于100ml盐水中静点2小时，速避凝0.6ml皮下注射治疗，每日2次，2小时后，胸痛症状明显好转，7天后停用速避凝治疗，改用华法令抗凝治疗。10天后作超声心动图检查，结果显示：左心肥厚劳损。

我细致看了她的病例后，告诉她的确患的是肺栓塞。肺栓塞(PE) 是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。肺栓塞是一危害性很大的常见疾病,由于临床症状的非特异性以及缺乏可靠的实验检测手段,易造成临床误诊及漏诊。肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛，发生率均达80%以上。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常提示肺栓塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞。慢性肺栓塞可有咯血。其他症状为焦虑，可能为疼痛或低氧血症所致。晕厥常是肺栓塞的征兆。这位女患者之所以得肺栓塞，有几种原因，首先她具有得肺栓塞的危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂和脑心管病，这些疾病都可能导致凝血系统异常，发生高凝血状态；其次，她此次患脑梗死后一直没有下床活动，从而加速了凝血系统异常，使血栓形成，在用力大便这个外来因素作用下血栓脱落，脱落的血栓随血流进入肺动脉，因而发生肺栓塞。我嘱咐她，今后，一定要坚持应用华法令抗凝治疗一段时间，此外，还应当针对肺栓塞的危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、脑心管病等疾病进行积极治疗。

这个案例告诉我们：以往临床上常把呼吸困难、胸痛及咯血这三联征作为诊断肺栓塞的必备条件，但实际上，此三联征在临床上不足1/3。肺栓塞临床症状不典型。据报道，误诊、漏诊率高达70%～80%，其死亡率高达20%～30%。临床大约有1/3的肺栓塞患者表现为胸痛，心电图有缺血性ST-T改变，常误诊为冠心病、急性心肌梗死。此病例因脑梗塞卧床时间较长，下肢深静脉易发生血栓，在外力作用下（如大便）可发生血栓栓子脱落至肺部，发生胸痛、胸憋闷、气短、心悸等症状。

此病例教训为：只注意患者临床表现及心电图表现，而按急性冠脉综合征治疗，未能综合病人整体情況，有肺栓塞的高危因素如高血压、糖尿病、高血脂等。患者长期卧床，用力大小便后发生胸痛及呼吸困难。在如下情况时，在诊断上要考虑肺栓塞的可能性：①长期卧床、术后、妊娠、分娩、长途旅行、有下肢深静脉血栓等患者，突然发生胸痛及呼吸困难征象者；②动态观察患者心电图变化，一旦发生心电图改变为右心负荷过重表现时；③不能用其他原因解释的呼吸困难、肺动脉高压、右心功能不全时；④用心脑血管疾病不能解释的晕厥及血压下降为首要临床表现者；⑤一经怀疑为肺栓塞，立即作血气分析、D-二聚体测定、超声心动图检查及螺旋CT检查，有条件者可作放射性核素肺显像，必要时作肺动脉造影。一旦确诊，如无溶栓禁忌症,应立即行溶栓及抗凝治疗，这样可挽救部分濒临死亡的患者。