陈旧性跟腱断裂的手术治疗及术后康复

2012-04-13武进华冯志斌张建河刘勇许开

实用骨科杂志 2012年9期

武进华,冯志斌,张建河,刘勇,许开

(冀中能源峰峰集团总医院骨科及康复医学科,河北邯郸 056200)

跟腱断裂后及时手术或非手术治疗一般疗效好,延误诊治成为陈旧性跟腱断裂,则治疗的难度加大,手术并发症明显增加。作者自 2000年 10月至 2010年 10月收治 56例陈旧性跟腱断裂患者,根据损伤类型和术中探查的情况选择不同的手术方式治疗,重视术后康复训练,取得了较好疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料自 2000年 10月至 2010年 10月,10年间共收治陈旧性跟腱断裂患者56例,男45例,女 11例;年龄 17～56岁,平均 37岁;左侧 45例,右侧11例;56例患者中未曾手术者 46例,术后再断裂者 7例,术后皮肤和跟腱坏死、感染者3例;完全断裂 53例,部分断裂 3例。从外伤到手术时间 3～6周者18例,7～12周 36例,12周以上2例;跟腱断裂部位均在其止点上方 2～8 cm位置。

1.2 手术方法 a)抽出式钢丝固定(Bunnel缝合法)+跟腱断端环形逢合:患者俯卧,使膝关节屈曲30°位。取跟腱内侧纵行切口,锐性切开跟腱外膜,显露出跟腱断端,彻底切除瘢痕组织。在踝关节中立位测量跟腱断端缺损长度,断端缺损小于等于 2 cm时采用此法。本组有 8例按此法处理。b)倒VY腱成形术 (Abraham法):患者体位、切口,显露、断端处理同上。跟腱断端缺损在2cm以上者采用此法延长挛缩的腓肠肌腱膜,将腓肠肌腱性部分推进后与远端抽出式钢丝固定+跟腱断端环形缝合。本组有42例采用此种术式,跟腱断端缺损长度在 3～6cm。c)内外侧腓肠肌联合肌皮瓣修复术:体位同上,先行清创,然后进行皮瓣设计 ,切取腓肠肌内外侧头联合岛状肌皮瓣。将腓肠肌腱性部分推进后与远端抽出式钢丝固定+跟腱断端环形缝合,将皮肤部分用来覆盖创面。本组3例皮肤和跟腱坏死、感染患者施行此术。d)腱膜翻转修复术:体位和切口同上,将跟腱断裂部分病损组织清除,根据缺损部位、长度,在腓肠肌中间或某侧翻转一条长约 10～15 cm的腱膜,进行盘绕后或直接与跟腱远断端缝合。本组3例术中证实跟腱仅部分断裂,使用了本术式。

1.3 术后管理及康复治疗

1.3.1 术后一般管理 a)石膏固定。石膏托置于下肢前侧,由大腿中段到足尖 ,在膝关节屈曲 30°位、踝关节中立位固定。一般固定时间为 6周,4周去短石膏至膝关节以下。b)术后伤口管理。术后次日更换包扎敷料一次,注意伤口对合、渗血情况,皮缘颜色血供情况。如皮缘缺血则间断拆线,皮下积血应引出;此后根据伤口情况在术后 3～5 d换药,期间伤口渗出及时换药。换药时患者俯卧位,仅将影响显露切口的包扎绷带打开即可,术后第5天左右肿胀减轻,此时如部分切口对合不良 ,则应及时缝合,12～14 d拆线。c)在6周后,剪断足跟底部钢丝,由近侧抽出。

1.3.2 术后康复治疗 a)术后 4周内。在术后 7 d内 ,进行足趾主动活动和股四头肌等长收缩练习,5 min/组 ,1组 /h。7d后,开始直腿抬高和侧抬腿练习,30次 /组,休息 30s,连续练习 4～6组,2～3次 /d。 b)术后 4～6周。 4周去短石膏至膝关节以下。行膝关节屈曲和伸展的主、被动练习:以主动练习为主,15～20min/次,1～2次 /d;开始腿部肌力练习:选用中等负荷,20次 /组 ,连续练习2～4组,组间休息1分钟,至疲劳为止。临时去掉石膏,在无痛或微痛范围内被动地屈伸和内外翻踝关节 ,10～15min/次,2次 /d。 c)术后 6～8周。去石膏,开始扶拐行走。以硬纸板剪成鞋后跟大小,垫在鞋后跟内高约3cm左右,2～3周逐渐过渡为穿平底鞋行走。期间逐渐进行前向跨步练习、后向跨步练习和侧向跨步练习。d)术后8～12周。进行静蹲练习 ,2 min/次,休息 5 min,10次 /组,2～3组 /d;抗阻练习 ,30次 /组 ,组间休息 30 s,连续 4～6组 ,2～3次 /d。 e)术后 3个月(12周)。进行功率车练习,游泳,由慢走过渡到快走练习、提踵练习、台阶练习、完全下蹲练习等。同时使用电磁波谱仪等物理因子治疗以减轻组织水肿等。

2 结果

术后早期 8例患者手术切口皮缘对合不好,于术后 5d左右给予及时补充缝合,有 1例切口一侧皮缘浅层坏死,经换药而愈,有 12例患者石膏固定不贴合或在膝关节处部分断裂给予及时更换。 56例患者获得 6个月～10年随访,平均随访时间5年。按照 Amer-Lindholmpin评定法[1]进行术后疗效评定,优43例,良13例,优良率100%。采用内外侧腓肠肌联合肌皮瓣修复术的3例患者中有1例移植的皮瓣区域皮肤感觉差。手术后没有发生再断裂及深部感染等严重情况。

3 讨论

3.1 陈旧性跟腱断裂手术方法的选择临床上手术治疗陈旧性跟腱断裂方法种类很多,各有其相应的适应证和优缺点[2-5]。我们在手术时采用以“抽出式钢丝固定+跟腱断端环形缝合术”为基础,以跟腱断端缺损长度及跟腱局部病理特点决定手术方案。在膝关节屈曲 30°位,踝关节中立位时 ,钢丝缝合后轻轻牵拉,利用腓肠肌的弹性使跟腱断端对合即可,不应有太大张力。我们在术中观察到:在膝关节屈曲 30°位,踝关节中立位时跟腱断端间隙在 2cm以内者,均可达上述要求。如果跟腱断裂时间较长、跟腱断端间隙大于 2 cm,则应加行倒V-Y腱成形术以减张,这样减张后有利于跟腱断端愈合。对于跟腱缺损较长且同时有皮肤缺损、感染者则加行内、外侧腓肠肌联合肌皮瓣修复术,在修复肌腱同时也闭合了创面。对于部分断裂,而另一部分连续性好者采用腱膜翻转修复术(改良的 Bosworth法或 Lindholm法 )仅修复缺损部分肌腱。我们采用上述几种手术方法治疗陈旧性跟腱损伤,获得优良率 100%的效果,没有发生跟腱再断裂、深部感染等严重并发症。

跟腱断端缺损长度是选择手术方式的重要参考指标,但术中清除瘢痕组织后跟腱断端的缺损长度在什么体位测量合适?这方面在以往文献中没见有详细记载。我们认为在膝关节屈曲 30°,踝关节中立位测量跟腱断端的缺损长度对手术有实际指导意义。这一体位是功能体位,在此位置测量跟腱断端的缺损长度后制定手术方案,术后固定在此位置,患者相对舒服,也有利于日后功能恢复。

手术中是否使用钢丝固定?我们体会:仅用丝线缝合而不用钢丝固定,在术后康复训练时常常担心再断裂,不利于术后早期功能练习;使用钢丝固定,术后早期跟腱的生物力学强度有钢丝保证,可早期进行康复锻炼,恢复较快。

3.2 术后康复治疗的重要性一般认为,跟腱断裂修复后在愈合的最初6周内(炎性期、增生期)跟腱是最脆弱的,在接下来的 6周～12个月 (塑型期、成熟期)强度慢慢增加。临床有很多关于康复训练的方法和理论性探讨[6,7]。我们在对陈旧性跟腱断裂修复术后 4周内固定膝、踝关节,4周后去短石膏至膝关节以下,进行膝关节练习,术后 6～8周去石膏,开始扶拐行走,使用脚跟垫。在具体实施中我们让每一位患者都得到一份康复告知书,把每个阶段的康复内容,注意事项逐条由医师或治疗师与患者充分沟通。患者出院后每周一次电话随访,并要求患者每4周来院复诊 ,获得医师或治疗师的康复指导。本组56例患者取得100%的优良率与我们重视康复训练方法,严格管理、科学指导患者进行康复训练关系密切。