肘关节“恐怖三联征”的术前评估与手术治疗

王一民,江正康,黄醒忠,巫伟东,李中檀,林奇生,马树强

(广东医学院附属深圳福田医院创伤骨科,深圳 518033)

肘关节“恐怖三联征”(terrible triad of the elbow)[1]是指肘关节脱位、冠状突骨折以及桡骨小头骨折,属复杂肘关节骨折的最严重损伤之一。长期以来,对该损伤的治疗也是创伤骨科治疗的难点。以往多采用手法复位外固定等保守治疗,往往由于骨折愈合困难和软组织修复差而影响关节功能。由于损伤和手术的复杂性,如果采用不恰当的手术治疗常导致关节功能的大部分丧失,或留下一个疼痛的肘关节,部分患者最终需要行关节融合或关节置换。作者对2002年6月至 2010年 1月以来,对术前评估、手术治疗和随访资料完整的 13例“肘关节恐怖三联征”患者,结合文献进行了分析,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 13例 ,男性 10例 ,女性 3例;年龄16～46岁 (平均 32岁 ),其中高处坠落伤 5例 ,车祸致伤8例,合并它处开放性骨折 3例,闭合性脑外伤 4例,胸腹损伤 3例 ,腰椎压缩性骨折 3例。5例高处坠落伤中 4例为男性建筑工人,1例为女性餐厅服务员;车祸中男性6例,女性2例。受伤至入院时间为 30min～1h。入院至手术时间 5～12 d(平均 7 d)。 冠状突骨折按 Regan-Morrey[2]分型,Ⅰ 型 6例,Ⅱ 型 5例,Ⅲ 型 2例;桡骨头骨折按 Mason[3]分型 ,Ⅰ 型 4例,Ⅱ型 6例,Ⅲ型 3例。肘关节侧方稳定Ⅰ级(基本稳定)5例,Ⅱ级(不稳定)5例,Ⅲ级(明显不稳定)3例。

1.2 术前评分方法 根据冠状突骨折 Regan-Morrey分型,桡骨头骨折按 Mason分型和肘关节侧方稳定分级,对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型(级)分别计 1～3分,将三者总和记分。

2 治疗方法

合并有颅脑或胸腹部外伤等危及生命损伤的先行抢救,肘关节只行简单复位石膏托固定,根据病情使用甘露醇、小剂量激素等药物,有张力性水疱形成时无菌针抽吸防止皮肤感染。待病情稳定、肿胀消退后尽快手术治疗。术前肘关节均常规摄X线片和三维 CT肘关节重建,了解关节骨折的移位情况。

手术按照McKee等[4]治疗“恐怖三联征”的手术规范,依次从深层至浅层修复冠突骨折、前方关节囊、桡骨头骨折、外侧副韧带、伸肌总腱起点。冠突骨折Regan-MorreyⅠ型行张力带固定,Ⅱ型和Ⅲ型行张力带或螺钉或钢板螺钉内固定。桡骨头骨折行桡骨头复位固定或桡骨头切除。本组中Ⅱ型骨折2例行骨折固定,1例Ⅲ型骨折行桡骨小头置换。所有小骨折块尽量用螺钉或细克氏针固定,如固定确实困难的小骨块可以切除,但应保留其上附骊的韧带、关节囊,并钻孔固定于附近骨组织上,必要时可附加内侧、后侧或前方切口,尽量减轻对关节囊和韧带的牵拉撕裂。手术结束前松止血带彻底止血,反复冲洗伤口。关节囊及韧带必须仔细用可吸收线缝合。活动关节,C型臂机透视骨折无移位后记录关节最大活动度。固定后关节不甚稳定用石膏托固定2周后再逐步行功能锻炼。

2.4 术后处理 依术中情况,固定稳定的骨折在术后按无痛规范口服非甾体类止痛药,行 CPM功能治疗,活动范围小于术中活动范围约 10°;术后前 3天每天复查一次床边X线片以了解内固定物有无松动,2周后再次复查。如无异常可逐渐增大活动范围至正常有石膏固定者 2周拆石膏后行 CPM治疗 2周,并定期复查直至骨折愈合。

3 结 果

13例患者术后均获随访,随访时间 6～30个月,平均 18.5个月。手术伤口均一期愈合。术后6～10个月骨折达临床愈合 ,平均 8.3个月。术后6个月,肘关节屈伸度 80°～137°,平均111.5°;旋转度 90°～150°,平均 120°。 按 Mayo肘关节评分标准 ,优 4例 ,良 3例 ,中 3例 ,差 3例 ,优良率为 53.8% 。 1例术中行桡骨小头置换,3例术后6～8个月出现异位骨化,未影响功能;1例术后 24个月出现严重肘关节疼痛,在院外行关节置换。1例桡骨小头置换术后28个月X线片示桡骨小头半脱位,功能尚满意,未作特殊处理。

4 讨 论

肘关节解剖结构复杂,有多个运动轨迹,骨折后必须严格解剖复位固定,否则容易产生创伤性关节炎而影响肘关节功能,或丧失功能。

“肘关节恐怖三联征”为严重暴力损伤,受伤机制复杂,不仅骨折严重,而且在瞬间暴力作用下,关节周围韧带和关节囊也损伤严重,因此,详细分析每例患者的受伤机制显得非常困难。在 Pugh[1]提出“肘关节恐怖三联征”以前,该损伤的治疗效果并不满意,主要原因是:a)保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性,或者制动时间过长而导致肘关节僵硬,或者肘关节不稳反复发生脱位、半脱位;b)手术治疗中切除了桡骨头,破坏了肘关节后外侧的稳定结构,这类患者的效果多不理想。

近年来,随着手术治疗的报告逐渐增多[6-8],认为手术治疗有如下优点:a)可以早期活动关节,减少关节固定时间 ,为关节恢复功能奠定了基础;b)使关节骨折解剖复位,可以减少创伤性关节炎的发生概率。非手术治疗仍是治疗的选择,但必须具备一定条件[9,10]:a)肱尺关节和肱桡关节必须达到中心复位;b)桡骨头骨折块相对较小(小于 25%),或骨折没有移位且不影响前臂的旋转;c)肘关节必须具有足够的稳定性,以使肘关节的活动能在 2～3周内开始。

从我们治疗的13例患者来看,总体治疗结果与相关报道相一致。部分患者需后期进一步处理。我们认为,术前评估的意义及如下:a)术前综合评分值越低 ,手术效果越好,即:3～4分治疗效果优良,5～7分治疗效果良或中,大于 8分治疗效果差;b)术前评估分值越高,说明受伤暴力越大,关节在受伤时瞬间移位越大,关节周围软组织损伤越严重,治疗效果越差;c)每位患者手术治疗前必须按上述方法打分,以决定是否手术和术后可能的预后情况。

本报告中出现晚期并发症较多的3例患者评分均在7分以上,因此术前评分对预后有较大意义;d)如术前评分预计手术治疗效果不佳或可能晚期行关节融合或置换,则选择非手术治疗,可以减轻患者痛苦和节省治疗费用。术中、术后注意事项:a)术中必须仔细固定骨折和修复韧带及关节囊,关闭伤口前必须仔细止血,彻底冲洗伤口,防止骨化性肌炎发生;b)术后早期活动是手术后重获关节功能的关键,除非必须,应尽量减少固定时间;c)出现骨化性肌炎或关节半脱位时,可以观察一段时间,不必急于处理。

由于作者所收集的患者例数尚不多,该评分方法也略显粗糙简单,对暴力与骨折类型与评分值之间确切关系未作生物力学研究,而且,对于更远期治疗效果尚需进一步观察。因此,尚需要进一步收集病例,并作相关基础研究,为恐怖三联症的治疗提供更好的方法。

[1] Pugh DM,M eKee M D.The“ terrible triad” of the elbow[J].Tech Hand Upper Extrem Surg,2002,6(1):21-29.

[2] Regan W,MorreyB.Fractures of the coronoid process of the ulna[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,71(9):1348-1354.

[3] 禹宝庆.桡骨头骨折的治疗 [J].国外医学.骨科学分册,2005,26(4):251-252.

[4] McKee M D,Pugh DM,Wild LM,et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures.Surgical technique[J].J Bone Joint Surg(Am),2005,87(Suppl 1):22-32.

[5] Modabber M R,Jupiter JB.Reconstruction for posttraumatic condition of the elbow join[J].J Bone Joint Surg(Am),1995,77(9):1431-1446.

[6] 王艳华,张殿英.肘关节功能评估的现状 [J].中华创伤骨科杂志,2008,10(10):987-990.

[7] 隗昱 ,张王兴,王凡 ,等.肘关节恐怖三联征的手术治疗体会 [J].实用骨科杂志,2010,16(4):251-253.

[8] 陈硕,黄富国,胡晓川,等.肘关节“恐怖三联征”的手术治疗[J].中国修复重建外科杂志,2009,23(1):45-48.

[9] 张世民,周家钤,俞光荣.肘关节严重损伤三联征 [J].中国矫形外科杂志,2005,13(10):482-485.

[10] Pugh DM,Wild LM,Schemitsch EH,et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2004,86(6):1122-1130.