急性有机磷农药中毒致呼吸衰竭行机械通气的护理

何芹香

(江苏省兴化市人民医院,江苏兴化,225700)

急性有机磷农药中毒(AOPP)是临床上常见的一种急危重症,尤其是在基层医院,其病情凶险、死亡率高,主要死亡原因为呼吸肌麻痹、肺水肿、呼吸中枢抑制而造成的呼吸衰竭[1],一旦发生呼吸衰竭,尽早气管插管行机械通气是抢救成功的关键,而护理质量又直接影响机械通气治疗的效果和愈后。本院ICU于2008年3月～2011年8月共收治并发呼吸衰竭的重度AOPP患者40例,全部应用机械通气治疗,经精心护理,取得满意效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组40例,其中男8例,女 32例,年龄20～78岁,平均51岁。乐果中毒9例,氧化乐果中毒4例,甲胺磷中毒12例,敌敌畏10例,敌百虫5例。均是口服重度中毒,服毒量30～400 mL。服毒至就诊时间0.5～8 h,呼吸衰竭发生在急性中毒后1～96 h,机械通气时间1～11 d,平均 4d。入院时血胆碱酯酶活力均<30%。结合胆碱酯酶活力及血气分析结果,所有患者均符合急性有机磷农药中毒和呼吸衰竭的诊断标准。

1.2 治疗方法

患者明确诊断后立即彻底洗胃,必要时导泻。给予氯解磷定、阿托品、抗生素、利尿剂、营养支持、维持水、电解质,酸碱平衡等治疗。呼吸衰竭发生后,立即气管插管,机械通气,根据病情及动脉血气分析结果,选择合适的通气模式和参数。其中2例患者通气时间大于7 d行气管切开。

1.3 结果

机械通气治疗后,患者发绀消失,低氧血症纠正。36例(90.0%)治愈出院,4例因病情重,经济困难而放弃抢救自动出院。

2 护 理

2.1 严密观察病情

严密观察患者意识、瞳孔、体温、心率、血压、血氧饱和度(SPO2),呼吸频率、节律、深浅度的变化及面色、口唇有无发绀,有无胸闷、呼吸困难。观察皮肤有无出汗,口干程度,肺部听诊有无湿罗音,有无肌颤,掌握阿托品化指征。若患者突然面色、口唇发绀,呼吸频率>35次/min或<5次/min,呼吸浅而不规则,意识丧失,心电监护示血氧饱和度进行性下降,血气分析示呼吸衰竭,应立即予以气管插管,进行机械通气。严密观察反跳的先兆症状,如面色苍白、胸闷流涎、出汗、言语不清、吞咽困难等,若出现上述症状,应立即通知医生进行处理。

2.2 呼吸机的使用与监测

当患者无自主呼吸时,选择机械控制呼吸模式:间歇正压通气(IPPV)或辅助/控制通气(A/C);当患者自主呼吸存在,但分钟通气量(MV)不足时,选择机械辅助呼吸模式:同步间歇指令通气+压力支持通气(SIMV+PSV)或PSV,适当加用呼气末正压(PEEP)。本组病例大多数采用辅助呼吸模式。参数设置:潮气量8～12 mL/kg,呼吸频率8～20次/min,吸气时间0.8～1.2 s,吸氧浓度初始可予100%,以后酌情降至50%以下,压力支持(PS)设置为 10～20(1 cmH2O=0.098 kPa),PEEP一般为5～10 cmH20。合理设置呼吸机报警限。护士应掌握呼吸机常见的报警原因及处理,保证呼吸机正常运转。严密观察呼吸机的各种参数,注意观察潮气量、分钟通气量、气道压、呼吸频率、湿化温度,自主呼吸与机械辅助呼吸是否同步等。机械通气模式及呼吸机参数可在应用过程中根据患者动脉血气分析、血氧饱和度及临床症状随时调整[2-4]。掌握脱机、拔管指征,做好拔管前后护理。

2.3 人工气道的管理

妥善固定导/套管:用胶布和盘带妥善固定好气管插管,每班必须记录气管插管插入深度,以了解导管有无脱出,防止插入过深或过浅,严格交接班。气管切开固定套管的系带打死结,松紧度以能伸入一指为宜,其系带松紧度每班检查并随时调整。发现气管插管插入深度>25 cm,特别是氧饱和度<90%,呼吸频率快,应当进行双肺听诊,防止气管插管滑入分支气管,导致单侧肺通气。对于烦躁的患者遵医嘱应用镇静剂并适当约束患者,防止非计划性拔管[5-7]。

气囊的管理:气囊压力过大,将导致气管黏膜缺血性损伤甚至坏死,随后瘢痕形成而致气管狭窄,严重时可发生穿孔;相反,充气不足则可导致气道漏气,而致潮气量损失、误吸等并发症。利用气囊测压表科学地为机械通气患者进行气囊的充气与放气,可保证护理工作的准确无误[8]。专家建议要把气管插管的气囊压力保持25～30 cmH2O,以防声门下分泌物下滑至肺部[9]。每班必须检查气囊压力。鼻饲前一定要监测气囊压力。临床使用的气囊导管多为高容量低压气囊,不需要定期放气,但非常规性地放气或调整仍然是必要的[10]。

气道湿化:由于人工气道的建立使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失,防御功能减弱,加之大剂量应用阿托品解毒而抑制腺体分泌,使气道干燥,容易形成痰痂,阻塞气道。因此,进入人工气道的气体必须经过湿化、温化,可采用呼吸机加温湿化器,温度调至32～35℃,及时添加湿化器内灭菌蒸馏水;如果痰液黏稠可采取加温湿化器+微量注射泵持续湿化,选用0.45%生理盐水作湿化液,用微量注射泵控制滴速为3～9 mL/h,根据痰液的黏稠度调节用量[11-12]。

适时吸痰:吸痰过于频繁易导致气管黏膜损伤、加重低氧血症,吸痰不及时又可造成呼吸道通气不畅、通气量降低、窒息。因此要掌握合理的吸痰时机,以听诊痰鸣音、气道压升高报警、患者咳嗽作为吸痰指征[13]。吸痰时严格执行无菌操作,吸痰前后吸入纯氧2～3 min,防止低氧血症。选择硅胶吸痰管,其外径不超过气管套管内径1/2。在无负压情况下,将吸痰管轻轻插入,一般插入至感到有阻力时向上提0.5～1.0 cm,再使用负压吸引,负压为 150～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),以免损伤气道黏膜,边旋转边退。吸痰遇到阻力时,如有弹性感,表示可能有痰栓阻塞,如遇到阻力较硬,应考虑气管套管有无移位,并给予对症处理。每次吸痰时间不超过15 s,连续吸痰不超过3次。

2.4 预防感染

病房的管理:室温保持在 20～22℃,湿度60%～70%,病房内定时开窗通风。2次/d紫外线循环风空气消毒,含氯消毒液拖地3次/d。严格限制探视。医务人员入病房戴好口罩、帽子,认真执行洗手制度,严格执行无菌技术操作原则。没有禁忌的情况下,将患者床头抬高30～45°。循证医学证实[14],半卧位(床头抬高30～45°)有利于减少呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生。

口腔护理:口腔是病原微生物侵入的途径之一。可选用生理盐水、2%～3%碳酸氢钠、3%过氧化氢作为漱口液,口腔护理2～3次/d,以清洁口腔,减少口咽细菌定植。

呼吸机的管理:每周更换消毒呼吸机管路,每日更换湿化液;呼吸机上的过滤网每天清洗;保持积水杯处于管道的最低位,及时倾倒冷凝水。

感染的监测:加强胸部物理治疗,翻身、每2 h叩背1次,防止压疮和肺部感染。经常监测患者体温,呼吸,心率,注意痰液及尿液的色、量和性质,监测白细胞计数、尿常规、痰培养+药敏试验,选用敏感抗生素[15]。

2.5 心理护理

自服农药中毒患者,常存在不同程度的心理障碍和精神创伤,加上人工气道的建立及应用呼吸机的不适,以及失去语言表达能力,患者常表现为恐惧、烦躁、自卑、焦虑、羞愧等情绪。护理人员应理解安慰患者,通过各种方式与患者或其家属沟通,了解服毒原因,帮助患者解除心理压力,树立良好的人生观和价值观,积极配合治疗,使患者早日康复。

3 讨 论

呼吸衰竭是重症有机磷农药中毒首要的死亡原因,死亡率高达60%[16]。一旦发现呼吸衰竭应立即予机械通气治疗,只有借助机械通气,才能为抗毒药物救治赢得时间,是抢救成功的关键。同时机械通气治疗期间,严密观察病情变化,监测呼吸机参数和运转情况,保证机械通气的有效性和安全性,加强气道的管理,预防感染的发生,重视心理护理,为患者提供全面、高质量的护理能提高治愈率,减少并发症,促进患者早日康复。

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