囊性肾癌29例诊治分析

陆 鹏 张 坚 严志强 胡 强

我们回顾性分析1984 年6月～2011年6月收治的29例囊性肾癌的临床资料，以进一步提高对囊性肾癌的认知及其诊治水平。

1 资料与方法

本组29例，男性19例，女性10例，年龄31～67岁，平均46.4岁。其中左侧囊性肾癌18例，右侧囊性肾癌11例，肿瘤直径为1.8～11.0 cm。临床表现：腰痛8例(27.6%)，血尿2例(6.8%)，腹部包块3例(10.3%)，无任何不适16例(55.1%) 。术前常规行胸部X线、IVU、B超、CT检查，未发现肿瘤转移。术前诊断为囊性肾癌17例，可疑肾癌6例，误诊为肾囊肿6例。胸部X线检查未见明显异常。ⅣU检查：8例显示患侧肾脏轮廓、肾盂及肾盏的形态发生改变，4例患侧肾脏有不同程度地肾功能受损。B超检查：结果提示囊内分隔改变9例，其中3例伴有多囊性改变，肾囊肿6例。CT检查：所有病例囊壁部分或全部呈不规则增厚，最厚处为0.4～4 cm，平均2.8 cm；囊壁有钙化灶3例，囊壁结节5例，有囊内分隔5例；囊壁CT值为11.2～32.4 Hu,增强后为27.6～77.2 Hu；病变内容物均以囊液为主，5例可见内容物呈点片状“絮状物”，CT值为8.1～21.0 Hu，增强后为17.2～27.8 Hu。

2 结果

本组29例均行手术治疗：根治性肾切除术19例(腹腔镜下行手术8例)，其中6例行肾囊肿去顶术，术中囊壁组织冷冻病理检查结果为癌性组织而行根治性肾切除术；肾部分切除术10例。

本组患者男女比例为19∶10,男性具有多发的倾向，但与非囊性肾癌组比较无统计学差异(P=0.372)。平均年龄51岁，与非囊性肾癌组比较，差异无统计学意义(P=0.204)。本组经病理检查确诊为囊性肾癌29例，其中肾癌囊性变19例，17例为透明细胞癌，2例透明细胞癌合并颗粒细胞癌，1例合并实性透明细胞癌。多囊性肾癌9例，其中2例伴有钙化，1例伴有骨组织化生。单纯性肾囊肿癌变3例。TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期6例，Ⅲ期5例，Ⅳ期1例。本组中3例单纯性肾囊肿癌变均有单纯性肾囊肿病史。

3 讨论

3.1 囊性肾癌的概念

关于囊性肾癌的概念曾有两类不同的解释，Hartman等[1]将囊性肾癌分为肾癌囊性变、多囊性肾癌、单囊性肾癌、单纯性肾囊肿癌变4类。Bielsa等[2]将囊性肾癌分为多囊性肾癌、单囊性肾癌两类。WHO肾脏肿瘤组织学分类(2008)将多囊性肾癌列为肾细胞癌的一个独立类型，没有提及囊性肾癌的概念，也没有如Hartman和Bielsa所描述的所谓单囊性肾癌这一类型。所以，我们认为囊性肾癌是一个临床和影像学概念，泛指那些影像学或手术中发现的具有囊性改变的肾癌。在病理学上可以分为肾癌囊性变、多囊性肾癌、单纯性肾囊肿癌变3类。每一类在病因学、流行病学、影像学特征和预后方面都可能不同，仅是在影像学和大体观上都具有囊性改变。

3.2 流行病学及病理学特征

本组囊性肾癌占同期肾癌的13.02%，低于Hartman报道的15%，高于Bielsa报道的12%。与文献报道的差异固然是由于样本的抽样误差造成的，更主要原因是由于诊断标准的不同造成的。

病理检查:肾癌囊性变大体表现为囊实性肿物，有明确的实性结节，肿瘤囊壁厚薄不均。镜下囊腔内可见坏死组织、肿瘤细胞团及陈旧性出血。核分级Ⅱ～Ⅳ级。多囊性肾癌9例，大体表现为致密的纤维组织包膜包绕的多囊性肿块。囊腔大小不一，囊腔中含有凝胶状或血性液体。镜下：完全由囊腔和囊壁组成，无实质性结节。囊间隔表面衬覆一到数层肿瘤性透明细胞，核分级Ⅰ～Ⅱ级。单纯性肾囊肿癌变3例，主要表现为在单纯性囊肿基底部有乳头状癌结节,癌结节2例为透明细胞癌，1例为乳头状癌。

3.3 诊断

3.3.1 临床表现 Hartman[1]曾概括囊性肾癌的临床特点:囊性肾癌的临床特点与实性肾癌相同，无特征性的临床表现。

3.3.2 影像学检查 影像学检查能提供诊断囊性肾癌的最直接的线索。本组B超上肾癌囊性变表现为囊实性肿块，囊壁厚薄不均匀,囊壁上可见实性结节突入囊腔。多囊性肾癌表现为肿块内有多个液性暗区，其间有高回声分隔。切面图像类似蜂窝状,囊壁和分隔厚薄不均匀。2例囊壁及分隔上可见点状或新月形钙化灶。但B超检查难以鉴别单纯肾囊肿癌变，本组中均误诊为单纯性肾囊肿。彩超检查可以显示肿块囊壁、囊内分隔、实性结节部分的血流信号，检查肾静脉、下腔静脉是否有癌栓浸润。所以B超检查(包括彩超)可以提供肾脏囊性或囊实性肿物的线索，但与单纯性肾囊肿鉴别困难，我们将其作为筛查手段。

本组CT检查肾癌囊性变表现为肿瘤囊壁厚薄不均，囊内可见实性结节部分，囊内容物密度多混杂不均，可见絮片状组织影，提示肿瘤内出血、坏死。增强后囊壁和实性结节部分有中度或以上强化。囊内容物增强多不均匀，多为轻度强化。多囊性肾癌表现为境界清晰的多囊性肿物，囊性部分为低密度影，囊腔里也可有混杂的高密度区，提示出血。囊内间隔可有轻度增强。囊壁上可有钙化表现。单纯性肾囊肿癌变表现为局部囊肿壁变厚，囊肿基底部可见低密度组织影，呈点片状，较正常肾实质密度低，且与正常肾组织分界不清晰。因为CT检查可以显示肿瘤恶性特征(如强化后是否增强显著)，可以辨别肿瘤的性质，所以我们认为其对囊性肾癌具有较高的诊断价值。但CT检查可能将囊性肾癌误诊为实质性肾癌。本组中4个病例(D<4cm)在术前CT检查显示为实性肾肿瘤，术后病理确诊为囊性肾癌，文献中也有类似报道[3]。

本组MRI检查囊性肾癌在 T1加权项可呈现出低信号或混杂信号，T2加权项上呈现出高信号强度，增强后呈不规则的强化。我们认为，MRI的特殊优势在于通过MRI脂肪抑制序列可以清楚地与肾血管平滑肌脂肪瘤相鉴别，适用于CT表现可疑、鉴别不清或碘剂过敏无法行增强CT的病例。

本组2例行DSA检查者均显示为患肾少血管肿瘤，有少量新生血管。IVU虽然临床常用，但对于囊性肾癌的诊断价值有限。

有文献认为术中行冷冻病理检查可以明确诊断，有助于手术方式的选择，是1种理想的诊断方法[3]。本组6例术中行冷冻病理检查，报告囊性恶性肾脏肿瘤。需要说明的是行冷冻病理检查术中应做好根治性肾切除准备，通常是分离肾蒂后，将肿块连同肿块周围1～2 cm的正常肾组织一并切除送冷冻病理检查。

3.4 治疗及预后

囊性肾癌如诊断明确，应行根治性肾切除。若诊断困难不明确时，对适宜病例可行保留肾脏的手术。保留肾脏的手术安全可靠，较易实行。对于直径<4 cm并位于肾脏边缘的肾癌，Lener等[4]报道保肾组织的手术与根治性肾切除的预后一致。囊性肾癌病理上以透明细胞癌为主，组织增生缓慢，呈低分期、低分级表现，好发于肾脏的两极。理论上支持肾部分切除术，但需尽可能的切除整个囊肿占位及周围的一部分正常肾组织送病理检查，避免囊肿切开时发生肿瘤种植。本组29例,其中10例肿瘤直径<4 cm的患者，行肾部分切除术，6例误诊肾囊肿行去顶术，改行根治性肾切除，其余均行根治性肾切除术。术后27例获得随访，随访率93.1%，随访时间为3～204个月。其中1例死于非疾病相关意外，2例死于非肾癌相关疾病，2例(Ⅲ期、Ⅳ期各1例)术后12个月内死于肿瘤转移，4例死于术后1～3年内，4例死于术后3～5年内，14例生存至今，生存时间平均68个月。

综上所述，囊性肾癌预后较好，可能与肿瘤通常存在一个完整的囊壁、低分期、低分级及浸润、转移的机会较小有关。为提高诊断正确率应注意：①对于男性，年龄偏低的肾囊性肿物患者，需加强监控；②充分了解

囊性肾癌的典型超声和CT表现，特别是Bosniak分期在Ⅲ级以上者，可以积极于术中行冷冻病理检查或行保留肾组织的手术而使患者获益。我们认为，对于诊断明确且对侧肾功能良好的肾癌，根治性切除是原则，否则以保留肾单位手术为主。

[1] Hartman DS,Davis CJ,Johns T,et al.Cystic renal cell carcinoma 〔J〕.Urology,1986,28(2):145153.

[2] Bielsa O,Lloreta J,Gelabert MA.Cystic renal cell carcinoma：pathological features,survival and implications for treatment 〔J〕.Br J Urol,1998,82:1620.

[3] Yamazaki Y,Toma H,Nakazawa H,et al.Evaluation of complicated renal cyst：a comparison of CT and MR imaging 〔J〕.Hinyokika Kiyo,1992,38:635640.

[4] Lener SE,Hawkins CA,Blute ML,et al.Disease outcome in patients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery 〔J〕.J Urol,1996,155:1868.