食管碱烧伤患儿1例观察与护理

2012-04-12尹成艳吕云芬

上海护理 2012年6期

尹成艳，吕云芬

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200127)

儿童由于认知能力缺乏，识别危险的能力差，缺乏自身防卫能力，加上好奇心重，活泼好动，往往由于监护不当，易发生误服事件。我科于2011年5月成功救治1例误服强碱导致消化道灼伤的患儿，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

患儿男，4岁。独自玩耍时误服盛放于饮料瓶内橙黄色混浊液体约50 mL，其主要成分为工业碱。出现腹痛、呕吐咖啡色黏液、口唇肿胀、口腔黏膜红肿、糜烂和咽喉部充血。入院后予以禁食，洗胃，胃肠减压，保持气道通畅，完善各项检查，患儿入院48 h后胃肠减压液转为正常，即遵医嘱予鼻饲思密达(蒙脱石散)保护胃黏膜，并每2～3小时鼻饲少量糖水，逐步过渡到米汤，于入院第8天鼻饲足量配方奶，停静脉营养。入院后第12天试拔除胃管，恢复经口进流质饮食，进食后出现反复呕吐，胃肠钡餐检查示:食管狭窄，胃镜检查时直径7 mm细镜无法通过食管，诊断为化学腐蚀性食管溃疡，食管炎，食管中下段狭窄。患儿住院20 d，病情稳定带胃管出院，鼻饲饮食5个月，未出现感染、营养不良和胃管滑脱移位等并发症，已收入外科行食管气囊扩张术。

2 急性期护理

2.1 洗胃消化道碱烧伤于1～4 d内处于急性期，及早的放置胃管，彻底、反复多次洗胃，可以最大程度的洗出腐蚀液，避免其吸附造成进一步损伤。由于此期组织液化坏死，黏膜充血水肿，因此，应选择较细、材质较软的胃管，置管动作轻柔，如遇阻力切忌粗暴强插，需谨慎小心，尽可能在患儿做吞咽动作时顺势插入。置管后即刻予以大量生理盐水反复洗胃，直至洗出液清澈无滑腻感为止。避免使用中和剂洗胃，以免中和剂与强碱中和过程中产生大量气体加重组织损伤。

2.2 保持呼吸道通畅强碱灼伤破坏整个上消化道，包括口腔、咽喉、食管和胃。急性期由于咽喉充血水肿，引起通气障碍，甚至呼吸衰竭，而在疤痕形成期，伤口结痂脱落如入气道引起窒息可危及生命。因此，应监测生命体征，保持呼吸道通畅，必要时予心电监护，密切观察呼吸频率、节律变化以及有无高调吸气音、呼吸困难的发生，观察面色及氧饱和度变化。给予鼻导管吸氧2 L/min，及时清理口鼻腔分泌物，备好抢救物品，如有喉头水肿或窒息征象，及早救治，必要时予紧急气管切开或气管插管。

2.3 禁食和胃肠减压胃肠减压能排出胃内残余毒物，又能观察胃黏膜出血情况。胃空虚既有利于创面黏膜的修复，又可防止因胃食管反流而加重食管创面的损伤。因此胃肠减压是治疗上消化道灼伤的重要手段，保持胃肠减压的通畅至关重要［1］。但持续的负压吸引会加重消化道黏膜损伤，可采取针筒低负压间歇抽吸的方法，每2～3小时使用60 mL针筒缓缓抽吸胃内容物，观察吸出液的色质量，直至呕吐好转，胃内吸出液清亮后即停止减压。禁食中需计算液体量和静脉补液。由于该患儿入院后即予禁食，之后以鼻饲喂养为主，同时口腔及咽喉部有水肿糜烂溃疡形成，削弱了口腔的正常自洁能力，因此在禁食期间需加强口腔护理，每日使用生理盐水棉球擦拭口腔，生理盐水漱口，贝复济喷涂口腔溃疡处，促进创面黏膜的修复。

3 亚急性期及恢复期的护理

3.1 留置胃管的护理该患儿食管中下段狭窄，在外科手术干预前，将留置胃管1～3个月，因此应做好相应的护理。

3.1.1 选择合适的胃管并妥善固定此期应选用直径粗的大号胃管，可以支撑食管、避免溃疡愈合过程中组织结痂导致食管狭窄进一步加重。由于普通材料的胃管需每隔7 d更换1次，增加了患儿的痛苦，同时感染的风险也会加大，因此选择材质更柔软、生物相容性更好的聚氯酯PUR材料的鼻胃管(纽迪西亚公司生产的复尔凯鼻胃管)，其优点是材质柔软易曲，内有头端圆滑且短的引导钢丝，管道易于通过鼻腔并安全导入胃内，内径/外径比值大，即相比同样外径型号的胃管，它的内径更大，不易阻塞，减轻胃管对鼻黏膜的损伤［3］。明显减少胃管留置过程中消化道出血的发生率，减少患者不适及食物反流，安全性高，可放置42 d，适用于需长期留置胃管进行管饲喂养的患儿。固定胃管时选择低过敏舒适敷贴并裁剪至合适大小将胃管粘贴于同侧脸颊，敷贴每周更换，胃管的外露部分盘曲绕于耳廓。观察胃管周围面部皮肤有无压伤、发红、皮疹和破溃。

3.1.2 确定胃管位置正确采取简单易行的抽取胃液测定酸碱度的方法。此法是确定胃管位置的金标准。即每次鼻饲前抽取少量胃液，使用pH试纸测定其酸碱度，如为酸性(pH约为4.5～5.5)即可判断于胃内，插胃管时使用记号笔做好标记，每次鼻饲前检查标记的位置，以防胃管渐渐外滑。

3.1.3 鼻饲的注意事项选择营养丰富的流质饮食，如全营养儿童配方奶粉、果汁、鱼肉汤等，做好餐具的消毒卫生工作，鼻饲液的温度应在38～40℃，温度偏低或浓度过高均有可能引起非感染性腹泻。每次鼻饲量不应超过250 mL，间隔时间小于2 h，每次鼻饲前必须确定胃管在正确位置，并抽吸有无胃内潴留，如腹胀并胃潴留量大于鼻饲量的1/2，应延迟进食时间或禁食1次。鼻饲后冲洗温开水20 mL，可采用脉冲式冲管法，将吸附于管壁的食物残质冲净，并用干净纱布包裹管端，每日更换。由于胃管存在，对咽部长时间摩擦刺激，可能导致患儿咽部不适甚至炎症［4］。应向家长做好宣教，保持室内环境湿度适宜，避免感染，加强口腔卫生，使用盐水漱口，如有不适可及时就医。

3.2 心理护理患儿为4岁学龄前儿童，由于在外科手术前需较长时间放置胃管，因此，首先鼓励家长树立信心，正确面对，避免在孩子面前反复强调他与众不同，给予孩子健康全面的家庭情感支持，鼓励孩子参加集体活动，避免过度封闭导致自卑的出现。针对其年龄特点，使用孩子接受的方式解释为何不能吃东西，向家长说明食管碱烧伤的特点、病程和预后，解释尽管出现了食管狭窄，待病情稳定后经外科手术大都能取得满意效果。同时，家长对于监护不当过分自责、沮丧，护士针对家长的焦虑压抑情绪，予以详细耐心的解释、安慰，鼓励其勇敢面对，树立其对治疗的信心。

3.3 健康宣教吞服腐蚀剂后2～3周后进入疤痕形成期，食管疤痕形成的高峰期多在6～8周，这一演变过程甚至可长达1年之久。据报道，食管狭窄的时间多在吞服腐蚀剂后4～6周，其中，10 d后发生的占14.2%，3周后占 9.5%，4周后占 33.3%，6 周后占33.3%，8 周后占 4.7%，2 年后占 4.7%［2］。由于患儿在较长的时间需进行鼻饲，若擅自经口进食，食物可对食管产生反复理化刺激，加重食管炎症，影响愈合。因此，向家长及患儿做好健康宣教，指导其做好胃管的护理相当重要。患儿住院期间，向家长详细介绍病情，鼓励家长积极参与，评估其学习能力，在护士指导下学习进行鼻饲操作，说明居家照顾的重要性，不可因满足孩子的食欲而自行吃食物。解释胃管使用过程中可能出现的异常情况，如自行熬制的汤液应纱布过滤防止食物杂质阻塞管路;正确判断胃管位置(酸碱测定法);掌握鼻饲的温度食物量及胃潴留的判断标准，保证饮食清洁卫生;鼻饲喂养半小时内应避免平卧或半卧体位，以防食物反流刺激食管;适当参加体育活动以增强体质。