残角子宫双胎妊娠破裂1例急救护理

张俊茹，陈必良，梁海霞

(第四军医大学西京医院，全军计划生育优生优育技术研究所，西安 710032)

残角子宫妊娠是指受精卵种植在残角子宫内，随之生长发育，是一种罕见的异位妊娠［1］。其发生率在1∶76000 ～1∶140000 之间［2］。主要危害是妊娠的残角子宫破裂发生致命性腹腔大出血。由于患者在破裂前常无明显的症状，多在破裂后就诊，加之该病罕见，临床医师常缺乏经验，误诊率较高。据报道，术前诊断率在33.3%［3］。Goel等［4］报道 1 例残角子宫妊娠达41周，经过剖宫产术分娩1名活婴。Fekih等［5］报道1例残角子宫妊娠破裂后继发性腹腔妊娠至30周，通过剖宫术分娩1名活婴。我院于2010年8月收治1例残角子宫双胎妊娠破裂患者，经积极挽救，患者痊愈出院，现报道如下。

1 临床资料

患者女，21岁，已婚，农民。于2010年8月30日因停经23+6周，腹胀痛1 d急诊入院。体检:血压90/60 mmHg，脉搏 122次/min，呼吸 29次/min，体温36℃。腹略膨，腹胀痛，以脐右侧为重，呈持续性胀痛，胎动后明显。无腹部发紧及阴道出血，大小便正常。宫底脐下2横指有压痛，未触及宫缩，胎位不清，只闻及一胎心音。入院急查血尿常规、肝肾功及凝血无异常，产科B超检查提示:子宫约12 cm×7.1 cm×5.9 cm，子宫右上方见13 cm×11 cm×11.9 cm似子宫样回声，未见宫颈回声，内见双胎影像，双顶径分别为3.7/2.1 cm，大胎儿见胎心搏动，小胎儿胎心搏动消失。考虑:残角子宫双胎妊娠，一胎死亡，一胎存活。因患者出现腹痛，考虑残角子宫妊娠先兆破裂，立即完善常规检查，排除手术禁忌证，并征得患者及其家属同意，急诊行剖宫探查术，术中残角子宫破裂，出血500 mL，左侧输卵管、卵巢无异常。遂行残角子宫及同侧输卵管切除术。台下剖视残角子宫，病理提示残角子宫妊娠。因急救处置及时，护理到位，术后恢复好，患者4 d后痊愈出院。

2 急救护理

2.1 判断病情，迅速处理 患者因孕23+6周，腹胀、腹痛急诊入院，一直伴有持续性胀痛，因难与先兆子宫破裂的疼痛区分，第1时间急诊接诊的护士应高度警惕病情发生变化，在医师到来之前，必须在短时间内判断患者病情的轻重缓急，护士应重视患者的主诉，通过严密观察病情对患者做出初步评估，是否有宫腔内出血，是否处于休克状态，立即置患者到抢救室，氧气吸入，通知医师，将该患者入院后完善检查纳入绿色护理通道，即立即联系产科B超协助诊断;主动配合医师完成血常规，出凝血时间检查，并负责送检，告知检验人员第1时间反馈检查结果，减少各环节耽误时间;床边心电图监测仪监测生命体征状况［6］。

2.2 抢救休克，争分夺秒 患者入院时生命体征血压90/60 mmHg，脉搏 122 次/min，呼吸 29 次/min，体温36℃。主诉:腹痛并逐渐加重，并精神紧张、烦躁、面色苍白、手足湿冷、心率加速、血压波动和脉压缩小。呈疼痛面容，接诊护士应按休克患者的抢救程序全力投入抢救，迅速建立静脉通道，采用18号静脉留置针穿刺，并接一三通管以便为输血和手术做准备，氧气吸入3 L/min，采取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，必要时取头低足高位，注意保暖，遵医嘱给予抗休克的各种治疗，快速扩容，补充血容量，在抗休克治疗的同时，尽快做好术前准备，备皮，备血，快速进行血常规，出凝血时间检查［7］。

2.3 动态观察，准确记录 密切观察病情变化，及时报告医师并准确记录。①密切观察脉搏、呼吸和血压的变化，根据病情15～30 min测量1次。②观察意识，当中枢神经细胞轻度缺乏氧时，患者表现烦躁不安或兴奋，甚至狂躁，随休克加重，由兴奋转抑制，患者表现精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此患者应适当加以约束以防意外损伤，亦可使用镇静剂，但需注意血压。③注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或瘀滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。④注意尿量、颜色、病情重或尿少者应留置导尿，每小时记录1次尿量，若每小时在15 mL以下或尿闭，应及时报告医师处理，以防急性肾功能衰竭，保持尿管通畅，预防泌尿系统逆行感染。迅速采集病史，随时记录并评估分析，重视主诉，早期发现潜在危险的突然发作，并做好紧急抢救的一切准备。

2.4 围手术期护理 术后置患者平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸入呼吸道并注意保暖。每30分钟测血压、脉搏和呼吸1次，直至平稳并做好记录。术后切口加压沙袋6 h，防止切口渗出，有污染时及时更换，渗出液多时及时报告医师。手术后6 h协助患者翻身，第1天可取半卧位以减低腹壁肌肉张力，减轻疼痛，使腹腔脏器下移，增加肺活量，有利于有效咳痰，防止发生压疮。保持引流管及导尿管通畅，应密切观察引流液的量及颜色并做好记录。每日用生理盐水或漱口水清理口腔，保持口腔清洁，防止黏膜感染。保持尿管固定通畅，观察尿量及颜色，24 h后拔尿管，拔管后鼓励患者下床活动，促进胃肠功能的恢复，防止下肢静脉血栓形成等并发症。术后4～6 h麻醉清醒后即可给予流质饮食，避免进产气食物，如牛奶、豆浆或含糖较多的果汁。以后根据情况逐渐过渡到半流质、软饭及普食。

2.5 心理疏导 由于病情罕见，因破裂后有生命危险，患者恐惧、焦虑对手术既期盼又担心，针对此对患者讲明手术的必要性和安全性，告知手术都由经验比较丰富的医师做，介绍手术前后注意事项，使其有充分的心理准备，能主动地配合治疗接受手术。增加患者的安全感，使患者减少顾虑，树立信心。稳定患者情绪的关键是护士应避免语言的不良刺激，应多与患者进行沟通，解除患者思想顾虑，建立相互信任的护患关系，做好耐心细致的解释工作，帮助患者树立战胜疾病恢复健康的信心。

3 小结

本例患者系残角子宫双胎妊娠，因其未在孕早期行正规产检及B超检查，未能早期诊断。至孕23+6周出现腹痛才就诊，术中证实残角子宫壁破裂，因及时手术避免发生腹腔大出血。术前急救护理措施到位，积极完善各项检查，尤其是确诊后绿色通道第1时间办理入院手续，完善生化血标本的检查，配血、备血，以及急救物品药品的准备，积极配合医师术前准备，并及时手术而避免了大出血的发生，保证了患者的生命安全。

［1］王淑贞.实用妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，1987:204-205.

［2］Kadan Y，Romano S.Rudimentary horn pregnancy diagnosed by ultrasound and treated by laparoscopy—a case report and review of the literature［J］.J Minim Invasive Gynecol，2008，15(5):527-530.

［3］Chopra S，Keepanasseril A，Rohilla M，et al.Obstetric morbidity and the diagnostic dilemma in pregnancy in rudimentary horn:retrospective analysis［J］.Arch Gynecol Obstet，2009，280(6):907-910.

［4］Goel P，Saha PK，Mehra R，et al.Unruptured postdated pregnancy with a live fetus in a noncommunicating rudimentary horn［J］.Indian J Med Sci，2007，61(1):23-27.

［5］Fekih M，Memmi A，Nouri S，et al.Asymptomatic horn rudimentary pregnant uterine rupture with a viable fetus［J］.Tunis Med，2009，87(9):633-636.

［6］邵彩云.52例急性异位妊娠急救处理与抢救护理［J］.现代护士进修杂志，2010，20(12):27-28.

［7］陶红.妇产科护理查房［M］.上海:上海科学技术出版社，2011:171-178.