住院老年精神病患者防跌倒措施的建立与实施

周 英，何 方

(上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030)

跌倒是指身体的任何部位(不包括双脚)因失去平衡而意外地触及地面及其他低于平面的物体［1］。防范住院患者跌倒是医院护理质量管理中的重要方面，也是评价医院医疗护理质量的重要指标之一［2］。2009年起我院闵行院区老年病房陆续搬入新建病房，针对老年患者容易发生跌倒的这一情况，为降低患者的跌倒率，更好地作好护理安全工作，我们建立了护理安全制度与措施，取得一定的效果。

1 临床资料

我院闵行院区4个老年病房精神疾病患者共275例，男128 例，女147例，平均年龄(75.1±9.4)岁。诊断:精神分裂症119例，心境障碍30例，器质性精神障碍126例。合并躯体疾病的主要有:高血压103例、冠心病41例、糖尿病42例、脑梗死75例、胆结石12例。评定活动度情况Ⅳ级有79例。除常规应用抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂以外，镇静催眠药使用频度也较高。

2 建立预防措施

2.1 完善管理制度的制定、培训与考核督查

2.1.1 制定患者跌倒、坠床等意外事件的防范制度、措施、报告制度、处置预案和工作流程。

2.1.2 培训 培训对象为全院护士、工勤人员、陪护人员。培训内容为患者跌倒原因分析;跌倒患者高风险的评估识别;预防跌倒的措施及宣教内容;患者防跌倒护理流程;患者跌倒后处理及不良事件上报程序。培训时间为每年1次3学时。

2.1.3 考核督查 护理部对相关制度和培训内容组织全院护士每年考试1次;护理质控小组每月1次，检查对象为住院的有跌倒风险的患者，检查内容包括评分与病情是否相符、落实护理措施是否及时有效、患者及陪护知情配合等，考核结果作为科室护理质量评价指标之一;护理部每季度对护理安全事件进行分析有利于护理质量持续改进。

2.2 评估危险因素，确立高危人群 对新入院患者进行入院评估是跌倒预防管理流程的第1步，住院期间病情发生变化时做到随时评估和继续评估，在病房中工作的医务人员都参与到跌倒危险因素的评估中。①在患者入院时护士评估其跌倒风险，评估工具采用本院护理部制定的跌倒护理单，得分≥15分即认为有跌倒风险。对有跌倒风险患者制定预防跌倒计划，实施预防措施，并根据患者病情变化进行动态评估，调整护理措施，同时列为床边交班内容进行班班交接。②病区护士长对有跌倒风险患者进行床边核查。主要检查评分是否与患者目前情况相符，评分依据是否正确，护理措施是否可行有效，患者或陪护是否知情、配合程度如何，对存在不足及时纠正。

2.3 对于低度危险性患者，在加强环境防护、适当照明，保持地面干燥的基础上，应对有跌倒危险的患者及家属进行预防宣教，使患者对自身能力有较为恰当地评估，充分认识跌倒的危险性。对于中度危险性患者，护理人员应引起重视，加强观察，巡视中经常给予关心，加强生活护理，指导患者重视床边呼叫铃的使用。并注意观察病情进展及用药情况。而对于重度危险性患者，应严格落实防范措施，督促家属或护工陪护，督促患者卧床、床上大小便，使用床档，必要时应用约束带，陪护人员暂时离开时需托付给其他陪护人员照看等。

2.4 加强药物指导，观察服药反应

2.4.1 老年精神疾病患者使用精神药物，以单一用药，低剂量为宜。

2.4.2 镇静催眠类药物注意:长效苯二氮卓类催眠药影响白天的行为表现，增加老年患者摔倒的危险，主班护士整理医嘱有长效苯二氮卓类催眠药就需进行小交班，让病房护士都引起重视，服用药物后多观察;对于注射抗精神病药物的患者，应至少卧床半小时。唑吡坦由于药物起效快，患者应在完成睡眠前的准备工作后、上床就寝时服用，以防跌倒;佐匹克隆:临睡前口服［3］。

2.4.3 糖尿病患者服磺类降糖药物或注射胰岛素后30 min，应嘱患者准时进食，在这30 min中内应避免剧烈活动，避免到离病室较远的地方去，若患者出冷汗、头晕、有饥饿感等不适症状提示发生低血糖反应，应马上嘱患者卧床休息，及时通知医护人员，作相应的处理。

2.4.4 指导患者按时按量服药，不可多服、漏服，漏服不可加服，提高患者的服药依从性;告知患者药物不良反应的相应症状，使患者能及时发现异常情况并能采取相应的措施。

2.5 加强安全护理及巡视 精神障碍患者的临床表现因其疾病性质不同而有差异。对兴奋、躁动的患者应予隔离，防止撞到其他人员而发生跌倒 ;对于有外走倾向、意识模糊等患者应遵医嘱给予保护性约束，对处于约束保护的患者应经常检查保护带，随时调整位置和松紧度，确保患者处在“保护状态”;对于步态不稳的患者上厕所、沐浴应伴同或者扶持患者，必要时设专职陪护;发现卧床睡姿不在床中央、有安全隐患的，及时调整以免翻身坠床;对起床急骤者说“慢一点，别心急”，能有效降低患者跌倒的发生率。护理人员严格按照巡视要求，在意外跌倒好发时段多巡视、多关心患者，满足患者各种合理需要，提供有效的帮助，杜绝跌倒事件的发生。

2.6 落实健康教育 针对每位老年高危患者的特点，经管医师参与防跌倒教育可以提高老年患者的依从性，从而主动规避风险。对功能性老年精神障碍患者责任护士分阶段进行护患沟通，强化和巩固患者应掌握的知识。新入院老年患者应带领熟悉病区环境，对容易出现跌倒的地方预先说明，提高患者的警觉性;告知早晚洗漱、就餐等时段是跌倒发生的高危时间段应注意;患者平时起床要做到3个30 s，即醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走。下床、改变坐立体位、夜间如厕要请人协助。对器质性精神障碍患者则注重生活照顾。

2.7 特殊患者的护理及护嘱叮咛 新患者、有跌倒史、步态不稳、体质虚弱以及血压不稳定的患者，安置在1级病房或靠近护士办公室附近的区域;与家属协商请陪护人员，对陪护人员做好培训及指导工作，做到24 h有人看护。患者入院时在一览表、床头做“防跌倒”的警示标志，以随时提醒医务人员和患者。护士还应了解患者每日的进食情况，加强饮食管理，增加各种营养的摄入量。对患者的各项生化检查做到心中有数，异常者交班时应交代清楚。

2.8 环境管理 病床的高度以患者坐在床沿脚能到地为宜，床单元安置宽敞舒适，位置固定，不随意加床。患者活动范围的地面保持干燥，无障碍物，有积水及时发现并清理，做清洁工作时放置标识牌;走廊及厕所安装扶手，厕所内全部安装座便椅，方便患者入厕时坐下和站起;病房要有足够的光线，夜间保持柔和的灯光照明，浴室及厕所用防滑地板，加贴醒目的防滑标识;患者衣着合身，鞋子防滑。护士长定时对环境中的跌倒危险评估列为常规管理工作。

3 结果

通过查阅病例及护理记录单，各病区上报护理部不良事件统计表等方法，统计2008年1—12月老年病房患者跌倒的发生为7例，2009年1月开展老年病房患者防跌倒工作以来，跌倒发生率逐年下降，分别为2009年4例、2010年4例和2011年3例，其中1个老年病房2年未发生1例跌倒事件。

4 讨论

4.1 跌倒重在预防，国外在20世纪70年代开始已将患者防跌倒护理作为患者安全的一项常规工作［4］。因此应建立健全跌倒防范制度、预案与流程，认真评估每1例老年患者，对于有跌倒风险的患者，认真执行制度，做好病情观察及记录。建立护理告知、签字制度，对特殊情况实施家属告知签字制度。除了制度的保障，推行患者安全文化，让每位病房职工知道患者安全的重要性。

4.2 老年住院患者跌倒的发生是多种因素叠加的累积效应，危险因素越多，发生跌倒的可能性越大［5］。本院住院老年患者具有高龄多、依从性差、基础疾病多等特点。高龄老人常出现蹒跚步态，身体重心前移，使身体处于前倾状态，步态失调，很容易发生跌倒［2］。老年精神病患者均伴有各种不同的慢性躯体疾病，由于年龄较大，他们一些脏器也处于临界功能状态，同时老年患者精神症状同样有感知觉、思维、情感、行为以及智能方面的障碍，这些障碍由于程度不同，可影响老年人的正常生活和医疗行为［6］。本院住院老年患者中近一半为痴呆患者，大多思维明显不连贯，基本丧失判断力，缄默不语，不能独立生活，因此必须有防范意识，需要不断给予监护，可预先提示和预防跌倒的发生。

4.3 精神疾病的治疗是一个长期的过程，长期服用精神科药物致不良反应。长期服用抗精神病药对代谢、内分泌、心肝肾骨髓等有一定的损害［7］。几乎所有的抗精神病药物都可能增加跌倒和髋关节骨折的危险［3］。抗精神病药物是主要作用于中枢神经系统，能显著影响精神活动的药物，尤其是抗精神药物有较强的镇静效应，其中氯丙嗪在口服后30 min内能迅速起效，如在效应发作后患者下床或如厕可能会跌倒;另外，注射抗精神病药物比口服更易引起直立性低血压等药物不良反应，长期服用安眠药也会造成定向力降低、嗜睡、头晕和共济失调等，增加跌倒的危险。加强药物指导，服药反应的观察，安全护理贯穿于临床工作中，显得尤为重要。

4.4 老年患者住院期间由于环境的改变和生活习惯的改变、疾病等的影响，也容易发生意外跌倒［8］。2009年老年病房陆续搬入新建病房，病室环境布局合理，改变拥挤的病室，走廊内地面防滑，有扶手，厕所设在病室内等。环境设施都有利于预防老年患者住院跌倒的发生。

4.5 进食差与长期服用抗精神病药物导致电解质紊乱有关［9］。老年精神病患者中有122例口服氯化钾缓释片或氯化钾注射液，占44.36%。故考虑老年精神病患者的消化吸收功能下降，加之精神症状或躯体疾病造成进食不足而导致低血钾和肌无力，从而增加跌倒机会。加强饮食管理，富有营养的软食和易消化的食物，保证一定的摄入量。

5 小结

对住院老年精神病患者预防跌倒不仅要实施护理质量控制，规范跌倒预防的管理流程，提高护士跌倒预防相关知识和技能，还要有质量及安全管理的观念与意识。这样才能降低住院老年精神病患者跌倒发生率，从而保障了患者的安全。

［1］富莉芳.住院老年病人跌倒因素分析与护理对策［J］.护理管理杂志，2005，5(6):42-44.

［2］陈月娟，王荣，余小萍.老年住院患者跌倒的危险因素与护理进展［J］.上海护理，2005，5(5):56-58.

［3］江达开.精神药理学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:775-777.

［4］Chen YC，Chien SF，Chen Lk.Risk factors associated with falls among Chinese hospital inpatients in Taiwan［J］.Arch Gerontol Geriatr，2009，48(2):132-136.

［5］朱月妹，袁浩斌，陈雷，等.老年患者跌倒预防意识与行为的调查分析［J］.上海护理，2007，7(4):16-18.

［6］陈鸾凤.老年期精神病患者的临床观察及护理［J］.健康天地，2010，4(8):10，14.

［7］沈渔邨.精神病学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2009:957-958.

［8］张丽红，卓娜，张红菊，等.住院病人跌倒相关因素分析与护理对策［J］.护理研究，2010，24(增刊1):61.

［9］储兴，王伟，周晓琴，等.精神疾病患者猝死前心电图分析［J］.临床精神医学杂志，2008，18(2):77-80.