冠脉内膜剥脱术治疗严重弥漫型冠心病围手术期护理

陶湘芸，康 磊

(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025)

影响冠状动脉搭桥血管远期通畅率的重要因素是桥路血流的速率。对于远端存在广泛动脉粥样硬化病变的冠脉可进行冠脉内膜剥脱术，确保桥血管与冠脉吻合口可靠，提高动脉远端的血流速率［1］。冠状动脉内膜剥脱术作为冠心病外科治疗的一项技术，20世纪的50年代便开始临床运用［2］。但始终备受争议，早期报道围手术期心肌梗死的发生率高达5% ～10%［3］。近年来，随着冠心病介入治疗及药物治疗的进展，最终接受外科手术治疗的病例逐渐呈现病变严重化、复杂化。对于这些严重弥漫性冠脉病变，完全的血管化治疗仍然是外科手术的目标，内膜剥脱术又因此再次受到了关注［4］。现将冠脉内膜剥脱术治疗严重弥漫型冠心病的围手术期护理报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 2009年3月—2011年3月在我科接受外科手术治疗严重弥漫性冠心病的患者52例，男46例，女6例;平均年龄(65.5±10.3)岁。其中心功能(NYHA)Ⅱ级30例，Ⅲ级22例;所有患者均为三支病变，左主干病变13例，急性心肌梗塞1例，陈旧性心肌梗死14例，不稳定型心绞痛39例;合并高血压37例，糖尿病23例，高脂血症26例，慢性阻塞性肺疾病1例，肾功能不全3例，脑血管疾病史8例，周围血管病变3例。

1.2 方法 手术方法均为非体外循环下冠脉搭桥，并同期行内膜剥脱完善心肌再血管化治疗。全组均通过冠状动脉血管造影(DSA)判断冠状动脉粥样硬化部位、严重程度，结合术中所见冠状动脉的具体病变情况，决定在行非体外循环下冠脉搭桥术同时行冠脉内膜剥脱手术。术后予以冠脉CTA检查，了解和诊断术后冠脉内膜切除术的部位形成血栓和狭窄、移植的冠状动脉再栓塞。

1.3 结果 52例患者累计行内膜剥脱61例次，其中左前降支系统9例次，左回旋支系统8例次，右冠系统44例次。其中同例患者同期进行冠脉内膜剥脱术≥2个部位的有4例。术中无中转体外循环，术前预防性主动脉内球囊反搏(IABP)辅助11例。术后冠脉内膜切除术的部位形成血栓1例，桥血管狭窄1例，吻合口闭塞3例，桥血管狭窄和吻合口闭塞同时发生1例。围手术期肾功能衰竭需行透析1例，呼吸机辅助通气时间延长2例，术后新发房颤4例，无短暂性脑缺血发作(TIA)和脑卒中发生，住院期间死亡2例，均为心源性。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本组患者均为冠脉严重病变，病情极不稳定，不稳定心绞痛占75%，同时患者术前易产生紧张、恐惧和焦虑的情绪。因此，医护人员应通过建立良好的护患关系，用通俗易懂的语言解释手术过程及术后恢复过程，帮助患者了解对诊断和疾病进程的概念，并增强患者战胜疾病的信心从而加强心理疏导［5］。在患者出现心绞痛症状时及时评估疼痛的性质及强度，观察用药效果，给予心理安慰，指导患者缓慢的深呼吸以减轻疼痛的心理压力;了解患者的家庭情况，加强与患者家属的沟通，告知冠心病心绞痛的发生机制、日常生活中的注意事项，指导家属以良好的情绪、积极的态度鼓励支持患者，使患者感受到亲情关怀及家的温馨，解除心理和经济方面过多的担忧，从而减轻患者的精神压力，以提供良好的心理支持;根据患者的文化层次、性格及疾病阶段进行个体化服药心理护理，讲解药物知识，强调药物的治疗作用，使其在认知水平、药物使用和情绪调整上积极向上，提高药物的心理效应，从而达到最好的治疗效果。

2.1.2 术前准备 常规完善各项术前检查 ，包括心电图、心脏超声、X线胸片、颈动脉与股动脉多普勒超声，以及血尿常规、出凝血时间、肝肾功能和血型等，并确定所有检查结果已通知医师。术前行药敏试验，术区备皮，备血，术前8 h禁食。准备各种手术需要药品等，并检查 IABP仪器状况，保证电源和氦气瓶气体充足。

2.2 术后监测及护理

2.2.1 生命体征监测 患者术后接受重症监室(ICU)监护。患者在进入ICU后，协助监护室医师完成交接工作。注意血压波动。血压控制在90～110/50～70 mmHg，合并高血压的患者应控制在100～120/60～80 mmHg［6］。血压过高易引起吻合口出血，并可能引起脑血管并发症，血压过低则可能造成组织灌注不足、心肌缺血加重，故根据医嘱将血压控制在安全范围。根据公斤体重情况，设置呼吸机的参数，保证呼吸机管道连接准确，确定气管插管的置入深度及通畅情况，观察有无血性分泌物。早期注意观察患者的神志恢复、瞳孔反射、语言及肢体活动情况，以便早期发现术后神经系统等并发症。

2.2.2 心电监测 选择导联心电图作为监护导联，电极片粘贴牢，固定部位正确。连续检测有创血压和心率。注意观察患者的心电图变化，特别是心律 、心率及ST段的动态变化。若出现心率过快、过慢或发生心律失常，积极查找原并及时处理。若出现ST的变化(弓背抬高)，应警惕围手术期心肌梗死的发生，需及时通知医师，行全导联心电图检查，动态检测心肌酶谱变化。术后出现房颤时，对于血流动力学稳定者，可以通过去除房颤的诱因如血容量不足、动脉灌注压偏低来消除［7］。有房颤症状的注意观察有无血栓脱落引起的各类栓塞，特别警惕有无心肌梗死的症状。本组中术后新发房颤4例，均给予可达龙以改善心室过快而导致的心肌氧耗增加;2例因心源性死亡的患者，均为围手术期心肌梗死。

2.2.3 抗凝护理 严重冠脉病变的患者多处于高凝状态，而冠状动脉内膜剥脱后，吻合口易出现急性血栓和再狭窄，术后需积极加强抗凝治疗，除了术后常规应用抗血小板凝聚药物以外，如口服阿司匹林、氯吡格雷等，术后6 h给予低分子肝素皮下注射。用药期间观察患者胸腔、纵隔引流情况，外科伤口、穿刺针眼处等部位有无出血倾向，监测ACT、出凝血全套，有IABP置入的患者还需动态观察血小板计数变化［8］。术后6 h均予以应用低分子肝素抗凝注射。术后能进食后开始口服阿司匹林和氯吡格雷。在护理过程中观察有无出血点、牙龈及口腔黏膜出血、血尿、黑便等出血征象。

2.2.4 术后予以冠脉CTA检查 了解和诊断术后冠脉内膜切除术的部位形成血栓和狭窄、移植的冠状动脉再栓塞。血栓的形成和冠脉的狭窄对患者的预后有着及其重要的作用。如果患者在术后48 h内出现下列表现之一者:典型胸痛症状持续20 min以上者;急性心肌缺血的心电图改变;心肌标志物检查呈急性心肌梗死的典型动态改变需怀疑患者存在血栓形成。预防血栓主要应侧重于预防，术前充分的抗血小板、抗凝治疗非常之重要。本组术后冠脉内膜切除术的部位形成血栓1例，桥血管狭窄1例，吻合口闭塞3例，桥血管狭窄和吻合闭塞同时发生1例。

2.2.5 观察胸腔及心包腔出血情况 保持引流管通畅，每隔30～60分钟挤压引流管1次，并观察其色、质、量。注意患者生命特征，特别是血压的变化，如果患者术后引流量＞10 mL/kg，连续引流200 mL/h，或者有无法纠正的血压降低，心率加快，且伴有休克症状，怀疑有活动性出血，应及时予以床旁X线胸片及超声检查，及时做好开胸准备。本组术后开胸1例。

2.2.6 IABP的护理 对于术中留置安置IABP的患者，留置鞘管的一侧肢体伸直 ，约束带固定，防止鞘管曲、断裂或脱出。加强床边巡视及交接班 ，每小时观察下肢组织灌注和末梢循环状态.评估足背动脉的波动情况，注意下肢保暖 ，加强被动运动。拔管后术侧肢体制动24 h。穿刺点绷带包扎沙袋加压6～8 h，密切观察穿刺部位有无渗血、出血、血肿等。防止IABP穿刺处感染。每日消毒导管穿刺处周围皮肤，更换敷料，观察穿刺处有红肿，脓性分泌物及血肿，敷料被浸湿时应随时更换，以保局部清洁、干燥。

2.2.7 预防低氧血症 冠脉对于缺氧及其敏感，要做到充分供氧，保持呼吸道通畅，加强气道护理;维持有效的通气量和气体交换;注意肺部听诊，注意保暖，遵医嘱合理使用抗生素，预防肺部感染。使用呼吸机的患者要尽早尝试脱机，以减少呼吸相关性肺炎的发生率。本组8例患者术后24 h内脱离呼吸机后出现严重低氧血症给予重新应用人工呼吸机。

2.2.8 急性肾功能衰竭的预防和护理 术后患者会出现轻微的肾小球滤过率的变化，表现为尿量在0.5～1 mL·kg－1·h－1，因此需要严密观察患者的尿量;改善肾功能应选择优质低蛋白、富含维生素的食物，尽可能供给足够的能量;控制水和钠摄入;纠正代谢性酸中毒、水电解质紊乱;透析治疗等。本组术前3例肾功能不全中有1例肾功能衰竭进行了透析。

2.2.9 体位及活动指导 患者术后全身麻醉未清醒时应去枕平卧，偏向健侧，保持呼吸道通畅，清醒并拔管后给予半卧位，有利于伤口引流。早期帮助患者翻身排背，双下肢活动，以预防肺感染及下肢血栓形成。卧床期间协助患者翻身、排背，指导患者咳嗽 、咳痰 ，行超声雾化，2～3次/d，保持吸道通畅 。

3 小结

应用冠脉内膜剥脱术治疗严重弥漫性冠脉病患者，在围手术期需严密观察，优化护理，特别是在抗凝治疗、保障血流动力学稳定方面，对降低心肌梗死发生率、减少并发症起到了积极的作用。

［1］威廉·A·博姆格特纳，王京生.心脏外科手册［M］.北京:中国人口出版社，2005:297-298.

［2］Bailey CP，May A，Lemmon WM.Survival after coronary endarterectomy in man［J］.J Am Med Assoc，1957，164(6):641-646.

［3］Loop FD.Resurgence of coronary artery endarterectomy［J］.J Am Coll Cardiol，1988，11(4):712-713.

［4］Livesay JJ，Cooley DA，Hallman GL，et al.Early and late results of coronary endarterectomy.Analysis of 3，369 patients［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1986，92(4):649-660.

［5］毛素萍，邵夏娃，周丹丽.冠心病心绞痛患者的心理护理［J］.护理与康复，2012，11(6):575-576.

［6］杨艳萍，陈艳，吴奕华.冠状动脉搭桥术后护理体会［J］.护理实践与研究，2009，6(11):48-49.

［7］胡盛寿.心血管外科手册［M］.北京:人民卫生出版社，2006，289-298.

［8］徐丽华，钱培芬.重症护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:246-250.