内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术的出血观察与护理

杜 军

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200031)

鼻咽纤维血管瘤(juvenile nasopharyngeal angiofibroma，JNA)又称男性青春期鼻咽纤维血管瘤，是鼻咽部常见的一种良性肿瘤。肿瘤生长能力较强，呈侵袭性［1］。常可侵犯翼腭窝和颞下窝等结构，且肿瘤血供丰富，手术中常可发生大出血，影响手术进展，甚至危及患者生命，也是患者术后肿瘤复发的重要因素之一［2-3］。术前行血管造影及经导管动脉栓塞，使瘤体血供减少，减少术中出血，可降低手术风险［4］。传统手术入路包括:硬腭切开、鼻侧切开和面中掀翻及颞下窝入路等。传统入路的创伤大，出血多，且肿瘤不易完全切除。随着影像学和鼻内镜技术的不断发展，鼻内镜下切除JNA的优势越发明显，内镜术野清晰，术中出血少，创伤小，可充分暴露肿瘤，为彻底切除肿瘤提供了保障，降低了手术复发率。如何做好鼻内镜下JNA切除围手术期护理显得越发重要，现将我院内镜下切除JNA的围手术期护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2009年10月—2012年2月收治于我院的JNA患者78例，均为男性，平均年龄16岁。病程1～11年。鼻塞69例，鼻出血58例，视力减退22例，嗅觉减退8例，面颊部肿胀31例，张口受限14例。鼻出血患者中，出血量从涕中带血到120 mL不等，1～8次/d，平均出血量28 mL。所有患者术前均行鼻咽部增强CT和/或增强MRI检查，Radkowski分期［5］标准:Ⅰa6例，Ⅰb11 例，Ⅱa18 例，Ⅱb5 例，Ⅱc24例，Ⅲa5例，Ⅲb9例。术后病理检验均确诊为鼻咽纤维血管瘤。

1.2 术前栓塞 术前1～2 d行栓塞治疗，采用Seldinger法，局麻下经股动脉穿刺分别行双侧颈内、外动脉血管造影，显示并记录肿瘤供血动脉后再将导管进入靶血管区再次造影，确认瘤体为颈外动脉系统供血或参与供血，准确地将导管尖端置于供瘤动脉近端，行供血动脉选择性栓塞，栓塞材料为聚乙烯醇微球(PVA，直径300～350 μm)、明胶海绵或弹簧圈。

1.3 手术经过 控制性低压全身麻醉，可减少术中出血，保持术野清晰。麻醉后消毒铺巾，用20 mL生理盐水和4 mL盐酸肾上腺素溶液纱条收敛鼻腔，术中依次开放上颌窦、筛窦和蝶窦，开放翼腭窝，充分暴露肿块。手术中暴露分离肿瘤时常伴有较多出血，可边电凝止血边分离，显著减少术中出血，保持视野清晰，能够较好地分离和暴露肿瘤。当肿块较大，难以从鼻腔里完整取出时，使用戴维氏开口器撑开口腔，从口腔向鼻咽腔导入鼻咽钳固定肿块，然后将肿瘤从口腔中取出。麻醉师根据术中出血量的多少随时进行血气分析，检测酸碱平衡，及时给予补液、输血支持治疗。

1.4 结果 所有患者内镜下经鼻入路鼻咽纤维血管瘤切除手术均获成功，有鼻塞症状的患者，术后鼻塞均得到改善。所有鼻出血患者术后未再出现活动性鼻出血。20例术后视力提高。3例嗅觉改善。术后面颊部肿胀均消失。8例张口受限得到改善。术后并发症包括:鼻腔粘连11例，鼻腔干燥5例，鼻窦炎3例。无脑脊液鼻漏，无发热，无视力丧失，无眼球运动障碍，无脑膜炎等严重并发症发生。无1例手术及术后死亡。根据Radkowski分期，术中平均出血量为:Ⅰa期375 mL、Ⅰb期432 mL、Ⅱa期711 mL、Ⅱb期1220 mL、Ⅱc期1127 mL、Ⅲa期1060 mL、Ⅲb期 1333 mL。术中出血量大于800 mL者给予成分输血补充血容量，术中无1例出血致死，所有接受输血者未出现严重输血不良反应。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前1 d进行访视，能有效地减少患者恐惧、焦虑的心理，通过交流，耐心向患者及家属讲解术前的注意事项及准备工作，消除患者对手术的恐惧心理，提高医患之间的信任感，增加患者战胜疾病的信心，使之积极配合手术。

2.1.2 常规检查及手术止血材料的准备 术前患者常规行增强鼻窦CT、MRI检查，行交叉配血试验并根据估计出血量备血。常规手术材料主要为术中术后的止血材料，包括纳吸棉、纤丝速即纱、膨胀海绵，碘仿纱条等。

2.1.3 常规仪器及器械的准备 鼻内镜摄像系统(包括STORZ主机，显示屏，冷光源，导光索，0度硬性内窥镜)、美敦力动力系统、冲镜泵、负压吸引装置、电刀及特殊器械的准备(改进的鼻咽抓钳)。

2.2 术前护理

2.2.1 心理护理 患者进入手术室，对手术室陌生的环境较紧张，护士要热情接待患者，安慰患者，使其精神放松，消除恐惧心理，通过前1 d的访视，护患之间有一定的了解，从而使患者感觉有亲切感，减少患者的心理负担。

2.2.2 保暖 人体外周血管收缩，末梢循环不良，降低皮肤的抵抗力，术中使用温控垫，使病人保持温暖。

2.2.3 导尿 主要用于术中出入量的监测。

2.3 术中护理

2.3.1 体位 患者取头抬高30°仰卧位，可减少头面部充血，减少出血。

2.3.2 出血量监测 巡回护士要经常观察患者术中的出血量，患者皮肤是否湿冷，并向主刀医师及时反映出血情况。

2.3.3 仪器运行检查 巡回护士在手术过程中，确保负压引流装置的通畅，各类仪器功能性完好，使手术顺利进行，术中要保持图像清晰，用50～60℃热盐水通过冲镜泵冲洗内镜，防止因鼻腔和镜头表面温差产生冷凝，影响术野的清晰。

2.3.4 术中配合 器械护士术中要确保鼻切割吸引器的通畅，要熟悉各种器械的用途，随时准确的传递器械，摘取瘤体时选择合适的器械，以便于完整的摘取瘤体。术后清点纱条。

2.4 术中止血的配合 术中有效止血是鼻咽纤维血管瘤切除术的成功关键。目前常用的术中止血措施主要包括:电凝止血和止血材料压迫止血。器械护士在术中止血时，要随时确保电凝止血器的清洁，要随时准备好肾上腺素生理盐水纱条，以备压迫止血时使用。按手术要求准备好相应的可吸收止血材料，利于术中精细止血。

2.5 术后用物的处理

2.5.1 普通器械的术后处理 术后器械和切割刀头浸泡于1∶150多酶溶液30 min，用清水清洗干净，晾干，低温等离子消毒。内镜在1∶150多酶溶液用棉片轻轻擦洗，清除血污，用清水清洗干净，擦干，低温等离子消毒。

2.5.2 精密仪器的保养 专人管理精密的仪器维护和保养，确保功能完好，有利于手术顺利进行。

3 小结

鼻咽纤维血管瘤因其呈侵袭性生长、位置较深、毗邻重要结构和术中出血量大等特点使得手术难度及风险较大。术前做好充分的止血准备，术中选择合适的止血方式和熟练的护理配合以减少手术时间，术后注意病情观察和护理，综合观察、准确判断，及时发现潜在出血可能并报告医师紧急处理，可减少术后大出血的可能，保障患者的医疗安全。

［1］李阳，陈明.鼻内窥镜手术治疗鼻咽血管纤维瘤的现状［J］.福建医药杂志，2005，27(3):166-168.

［2］磨宾宇，孙文忠，徐志文，等.鼻内镜下切除侵犯颅底与海绵窦的鼻咽纤维血管瘤二例临床分析［J］.中国全科医学，2011，14(27):3143-3146.

［3］田德杰，戚秀华，吴月溪.鼻内镜下鼻腔鼻咽纤维血管瘤切除术的手术配合［J］.护理学杂志，2009，24(10):59-61.

［4］吕明明，范新东，苏立新，等.局部穿刺栓塞进展期青少年鼻咽纤维血管瘤［J］.介入放射学杂志，2010，19(10):772-775.

［5］Radkowski D，McGill T，Healy GB，et al.Angiofibroma.Changes in staging and treatment［J］.Arch Otolaryngol Head Heck Surg，1996，122(2):122-129.