颅眶穿通伤患者的临床观察与护理

李 娟，郑红云，郎黎薇，任学芳

(复旦大学附属华山医院，上海 200040)

颅眶穿通伤是一种复杂性损伤，常有颅内血肿和脑挫裂伤，并同时伴有视神经损伤和脑脊液漏。此类患者治疗较为复杂，常需要眼科和神经外科联合在全麻下行开颅开眶手术。随着显微外科技术的成熟，颅眶穿通伤的救治成功率不断提高，同时也对患者术前和术后的护理工作提出了较高的要求，国内外这方面的报道非常有限，国外文献也多限于病例报道［1-7］。我院2008年1月—2012年4月共收治颅眶穿通伤患者11例，经积极早期抢救与处理，取得了较为满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年1月—2012年4月我院共收治颅眶穿通伤患者11例，男10例，女1例;年龄4～58岁，平均年龄38岁。锐器伤10例，枪弹伤1例。头面部皮肤撕裂2例。视力检查:失明6例，光感1例，眼前1米数指2例，检查不合作2例。眼球突出9例，破裂2例。眶上裂综合征9例。脑脊液鼻漏4例，脑脊液伤口漏3例。刺入物包括:树枝3例，竹尖1例，钢筋3例，铅笔1例，铁制伞尖1例，刀具1例，枪弹伤1例。格拉斯哥昏迷评分:轻型6例，中型3例，重型2例。就诊时间为伤后45 min～72 h。

1.2 影像学检查 所有患者急诊均行头颅CT、眼眶薄层CT和CTA检查，筛板骨折2例，眶壁骨折7例，颧弓骨折3例，鼻骨骨折2例;气颅4例，脑挫裂伤9例，硬膜外血肿4例，硬膜下血肿2例，脑内血肿2例，出血量10～40 mL;CTA检查均未发现损伤颅内大血管。

1.3 治疗方法 所有患者均行急诊手术，部分手术与眼科医师共同配合完成。气管插管全麻，皮瓣设计最大程度显露额窦、前颅窝底、眶顶和上内外侧眶缘，根据额部骨折和脑内血肿及脑挫裂伤的范围向颞顶延长切口，额窦黏膜刮除后用骨蜡封闭，清除脑内血肿、坏死脑组织及游离的碎骨片，摘除嵌顿眶内的断裂骨板;探查视神经、颅底骨折和硬膜破损情况，如有视神经管骨折用磨钻磨开，如见视神经自管内逐渐膨出，说明减压有效，剪开视神经管入口处的反折硬膜即镰状韧带，使视神经充分减压。清除眶内出血和坏死组织及碎骨片，用肌浆、医用生物胶、骨蜡、颞肌筋膜及骨膜修补开放的额窦、筛板和硬膜，整复固定眶缘骨、颧骨和颧弓骨折，额骨骨瓣复位固定，缝合伤口。术后脱水、止血、抗炎及对症处理，深昏迷或有误吸者行气管插管或气管切开，加强呼吸道管理。

1.4 治疗结果 经过积极抢救与精心治疗护理，完全康复出院7例;经手术治疗后生活能自理，但尚遗留轻、中度残疾2例;长期昏迷、植物性生存1例;死亡1例。术后6个月随访，伤侧视力:失明6例，光感2例，眼前1 m指数1例。脑脊液漏全部治愈。

2 护理

2.1 心理护理 颅眶穿通伤造成患者面部、眼部毁损，甚至失明，给患者造成极大的心理障碍。患者出现情绪低落，沉默寡言，烦躁易激惹。针对这种状况，在患者刚入院时予以热情接待，客观评估患者的心理状况，及时正确地给予心理干预。在护理过程中主动关心，积极沟通交流，满足患者提出的合理要求。同时做好家属的宣教工作，在精神和生活两方面给予患者支持，使患者树立信心，积极配合治疗与护理。

2.2 卧位护理 按全麻术后常规护理，患者清醒后，血压正常时可取头高30～40°斜坡卧位，用体位方法使颅内脑脊液更多地流向脊髓蛛网膜下腔，预防脑脊液鼻漏。对一般情况较好的患者，当麻醉完全清醒后可鼓励取半坐卧位头部前倾30°左右，借助姿势和重力作用使脑组织移向颅底破口，堵塞并逐渐黏连，贴附在颅内外沟通缺损区域从而闭塞漏口，有利于防治脑脊液漏。有助于颅内及眼部静脉回流，改善供血状况，缓解脑及眼眶组织水肿，从而降低颅内压和眶内压，促进创口愈合。术后24 h内翻身动作轻柔，防止颅内压和眶内压升高，同时遵医嘱给予氧气吸入。

2.3 神经系统的观察及护理 持续心电监护，严密观察患者心率、呼吸、血压及SpO2变化，观察患者意识状态、瞳孔、肢体活动情况及有无头痛、呕吐等颅内高压症状，准确记录24 h出入液量。1例钢筋刺入伤患者，康复期后出现交通性脑积水，意识障碍逐渐加深，后行脑室腹腔分流术。1例患者术后1 d发生尿崩症，遵医嘱给予氢氯噻嗪口服给药和垂体后叶素静脉给药治疗后，症状逐渐好转至正常。

2.4 眼部观察及护理 术后患者均不同程度出现眼睑肿胀、复视、球结膜充血水肿，观察瞳孔时可先将上下眼睑往眼眶内轻压，再行分开，以便于暴露眼球，避免眼睑肿胀而无法观察瞳孔。同时询问患者是否将1件物品看成2件或多件，是否感到眼睛疼痛或眼胀等不适。眼睑肿胀分泌物较多时，用生理盐水棉签擦拭。每日用生理盐水冲洗眼部2次;金霉素眼膏外涂，每日2次。氧氟沙星滴眼液点双眼每日3次，并观察有无角膜穿孔、结膜黏连等。室内光线适宜，避免强光刺激。行眶内容物剜除术加压包扎期间，注意倾听患者的主诉及观察情绪变化，及时给予心理疏导和对症处理。所有患者均未发生眼部并发症。

2.5 局部出血及引流管的观察及护理 仔细观察伤口敷料是否干燥，有无渗血、渗液。如发现敷料潮湿、污染应及时通知医师更换。每日观察并记录引流液的色、质和量，保持引流通畅，避免引流管受压、扭曲和堵塞。妥善固定引流管，防止滑脱，同时保持患者安静，对意识不清、躁动不安、有精神症状和小儿患者，可适当约束或遵医嘱使用镇静剂，防止患者将引流管自行拔出。搬动患者或变换体位时，应防止引流管脱落，以免引起逆行感染。所有患者引流管于术后3～5 d拔除，拔管后应注意引流口闭合和渗液情况，如有异常及时通知医师处理。

2.6 脑脊液漏的观察 脑脊液鼻漏是视神经减压术后应着重观察的内容，会导致颅内感染危及患者的生命，因此及早发现是否存在脑脊液鼻漏非常重要。颅底骨折、硬脑膜撕裂和视神经管磨除不恰当开放筛窦均是脑脊液鼻漏的常见原因。术后护理过程中，及时询问医师患者术中情况，尤其术中是否出现脑脊液鼻漏现象，术后应注意观察鼻腔渗漏情况及患者是否有频繁吞咽动作，如有清亮液体流出，则要考虑脑液鼻漏的可能，通知医师并遵医嘱收集鼻腔漏出液进行葡萄糖定性、定量分析确诊是否为脑脊液。询问患者是否有液体经鼻后壁流入咽腔，如出现这种情况，也提示有脑脊液鼻漏发生的可能，应通知医师做好记录，及时处理。患者术后持续观察6～7 d，未发现脑脊液鼻漏;术前脑脊液鼻漏患者4例，经术中修补1例，绝对卧床休息3例，头部抬高30°，加强呼吸道管理，保持鼻前庭局部清洁，遵医嘱静脉应用抗生素后，均痊愈。

2.7 预防颅内感染 该类手术属于2类切口手术，应做好颅内感染的预防。观察患者有无头痛、呕吐和颈项强直等脑膜刺激征;做好腰穿持续引流管的无菌管理，观察脑脊液的质和量，遵医嘱留取脑脊液作常规检查;观察鼻腔有无脓性分泌物。术后常规每4小时监测体温，特别注意体温的变化，如出现稽留热或弛张热，同时白细胞计数增加，核左移，则提示颅内感染。尤其应注意术后3～7 d的体温变化，此时是感染的高峰期。还应注意观察眼面部皮肤有无红、肿、热、痛等炎症表现。禁止鼻腔内吸痰，强行鼻腔堵塞，并嘱患者勿吸鼻，以防发生逆行颅内感染。各项护理操作严格执行无菌操作原则。所有患者均未发生颅内感染。

2.8 观察有无精神障碍 颅眶穿通伤多并发于前颅窝外伤，额叶有不同程度受损，且术中牵拉，易出现精神障碍。注意观察患者有无情绪异常，性格改变，行为异常，观察患者的理解力、记忆力及定向力有无障碍。2例患者术后出现精神症状，经妥善处理后痊愈。

2.9 抗生素的使用 该类手术由于颅内外穿通，术后易发生颅内感染，故抗生素使用时间应不得少于2周。应注意监测血象、体温，观察抗生素治疗的效果。多采用二联用药，在制定药疗计划时将2种抗生素使用时间间隔开，如:第1种抗生素使用时间是9:00、17:00和次日1:00;第2种抗生素使用时间为5:00、13:00和21:00。这样使体内每隔4小时就有1次血药高峰浓度，增强了抗生素的杀菌和抑菌作用。100 mL稀释溶剂的抗生素，应在1 h内滴完，以保证药物效价。同时，注意配伍禁忌，现配现用。对已有感染者，应反复腰穿引流，同时进行脑脊液培养及药敏试验，选用敏感抗生素。用大剂量广谱抗生素治疗颅内感染时要警惕二重感染，应注意观察患者有无口腔糜烂、假膜及不明原因的腹泻等，遵医嘱使用制霉菌素甘油涂口腔，加强口腔护理。

3 讨论

由于显微外科新技术的应用，大大提高了本病的治愈率，减少了并发症发生。为了配合这些新技术的应用，护理也提出了新的要求［7-8］。除传统护理方法外，更要实行护理多元化，包括神经科、眼科及基础护理，进行预见性护理、健康教育和出院指导。在护理的具体操作过程中，除按常规治疗和护理外，护士应根据损伤的机制、手术方法、预见性并发症制定新的护理措施，熟悉掌握颅内感染、颅内压增高等常见并发症的临床表现和各类实验室检测指标，及时发现患者的病情变化，协助临床治疗。通过早期的对体温、意识水平，体检结果、血常规、细菌培养、血C反应蛋白、出入液量的监测，认真观察和分析临床症状和体征，早发现病情变化，配合医师的临床治疗，使患者并发症明显减少，提高手术治疗的成功率。

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