确定硬膜外麻醉阻滞平面的临床方法

贺兴义

（大同市第三人民医院麻醉科，山西大同 037008）

硬膜外麻醉的阻滞平面，常规是用针刺阻滞区皮肤痛觉减退以至消失来确定，也可以通过皮肤对冷热刺激感觉减退以至消失来确定[1-2]，或通过用手指腹感觉阻滞区域皮肤摩擦阻力改变、皮温增加及肉眼观察皮纹变化来确定[3-6]。对于一些对疼痛认识程度不同和不能准确表达的患者，后两种方法在确定麻醉阻滞平面时有重要价值，同时也可以减少针刺皮肤带来的伤害。为了证实后两种方法的准确性，我们把3种方法进行了临床比较。

1 资料与方法

选择在连续硬膜外阻滞下做阑尾切除术、疝修补术、卵巢囊肿切除术等资料完整的下腹部手术病例326例，ASA分级I～II级，无凝血功能障碍，无局麻药过敏史，无中枢神经系统疾病，无硬膜外穿刺处皮肤疾患，年龄16～60岁，男142例，女184例，身高150～186 cm，体质量65～85 kg。

患者麻醉前均不用药。入室后常规监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度，开放静脉，输注乳酸钠林格氏液。取T12～L1间隙进行硬膜外穿刺，确认穿刺成功后头向置入硬膜外导管3.5 cm。平卧后经导管注入2% 利多卡因（含1∶20万肾上腺素）5 mL，5 min后依次用指腹触摸皮肤摩擦阻力改变法、酒精接触皮肤冷感觉消退法、针刺皮肤痛觉消退法来测试相对阻滞平面。根据测定结果，再注入2%利多卡因5～15 mL，10 min后再次用上述3种方法测定绝对平面。

确定麻醉阻滞平面时，用针刺阻滞区皮肤，痛觉减退以致消失，非阻滞区痛觉正常，其界限为阻滞平面。用酒精棉球接触阻滞区皮肤，冷感觉减退以至消失，而非阻滞区能感觉到酒精的凉爽。在确定皮肤摩擦阻力时，先用指腹轻轻抚摸皮肤，阻滞区域皮肤干燥光滑，非阻滞区皮肤有黏滞贴附感。用指腹由阻滞区域滑向非阻滞区域，其移行界限有潮湿及黏滞感，摩擦阻力明显增加；向相反方向滑动时有阻力明显降低，干爽感——该界面为阻滞平面。用指腹仔细感觉可发现阻滞区皮肤温度较非阻滞区增高。肉眼观察阻滞区皮肤汗毛排列散乱，皮纹扩展，增宽，皮沟变浅，而非阻滞区皮肤汗毛排列整齐。

记录每种方法测定的神经节段阻滞平面上界，并进行统计学处理，所得数据用均数±标准差（x±s）表示。

2 结果

本组多数患者用3种方法均能测试出阻滞平面，并且反应出对交感神经和感觉神经不同的阻滞范围。其中有精神过度紧张、痴呆、语言不通等不能准确说出用酒精棉球接触冷感觉消退平面或针刺皮肤痛觉消退平面的患者24例，均用指腹准确地测试出皮肤摩擦阻力减退的界限，确定交感神经阻滞平面，从而推断出感觉神经阻滞平面。

本组病例观察到，用指腹触摸皮肤摩擦阻力改变测定的阻滞平面，要比针刺痛觉消退测定的阻滞平面高3～4个脊髓节段。用冷感觉消退法测定的阻滞平面，与针刺痛觉消退测定的阻滞平面相当。用3种方法测试的阻滞平面结果见表1。

表1 3种方法测试阻滞平面胸脊神经节段上界

3 讨论

胸腹部皮肤呈明显的节段性神经分布，可以通过皮肤的神经阻滞节段准确判断麻醉平面。皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成。真皮内有腺体、血管、立毛肌等，接受交感神经支配，交感神经节前纤维是无髓鞘的C型纤维，起自脊髓灰质侧角经前根出脊髓，在椎旁节或椎前节换神经元后发出节后纤维支配效应器官。皮肤的感觉主要有触觉、温度觉、痛觉，感受器是分布在真皮和表皮深层的游离神经末梢。传入神经纤维经脊神经后根进入脊髓后角，更换神经元后发出纤维上行到达大脑皮质感觉区。传导温、痛觉的神经纤维主要为有髓鞘的As纤维，而传导触觉的纤维还包括Ar纤维，传导痛觉的还有C纤维。因各种纤维的轴径不同，阻断神经传导需要的最低麻醉药浓度也不同[7]。硬膜外注射局麻药后，首先阻滞的是位于脊神经前根内支配腺体、血管、立毛肌的交感神经节前纤维，表现为皮肤血管扩张、腺体分泌抑制、立毛肌松驰、皮肤干燥光滑，用手指抚摸皮肤摩擦阻力下降，皮温增高。肉眼观察，皮纹扩展增宽，皮沟变浅，汗毛排列散乱。其次阻滞的是传导温痛觉的As纤维，表现为对不同温度的辨别觉、痛觉减退以至消失。接着阻滞传导触觉的Ar纤维和传导本体感觉的Aβ、Aα纤维，最后阻断运动纤维Aα。临床上常见硬膜外麻醉后，阻滞区皮肤摩擦阻力降低明显，温度觉、痛觉消失，而触觉、本体感觉和运动感觉仍存在，手术切皮无痛而肌肉和腹膜紧张，手术不能顺利进行，就是因为不同神经纤维对局麻药敏感程度不同，阻断各种传导所需的有效药物浓度不同的结果。

本研究发现，皮肤摩擦阻力减退的平面，要比无痛区域高3～4个皮肤节段，冷感觉消退的平面，与无痛区域相近，与多数临床研究一致[1-4]。皮肤的摩擦阻力是由皮肤弹性、湿度、皮沟皮纹及立毛肌张力决定的，硬膜外阻滞后皮肤摩擦阻力的变化，与患者的全身状况、年龄、环境温度及精神紧张状态等有密切关系。患者精神紧张，交感神经活动加强，环境温度增高，则非阻滞区皮肤腺体分泌增多，立毛肌紧张，而皮肤摩擦阻力较阻滞区有明显增高。过量应用麻醉前镇静药及抗胆碱药，抵制交感神经反射，会使非阻滞区腺体分泌减少，摩擦阻力改变不明显。高龄患者、存在一定程度脱水的患者、皮肤粗糙者，摩擦阻力改变不明显。这些原因都可能使皮肤摩擦阻力减退的界限不准确，致使感觉平面测试不准确，与冷热觉、痛觉平面关系发生偏差，需仔细辨别。

我们体会，临床上很多施行硬膜外麻醉的病人不能准确地表达出针刺痛觉消退区域：如痴呆、听觉障碍、精神过度紧张以及部分对痛疼认识程度不同的患者；一些急腹症、下肢骨折等因变动体位困难而麻醉前用镇痛药致使感觉迟钝的患者；还有一些因语言问题不能和麻醉医生有效交流的异地患者以及一些在基础麻醉下施行硬膜外阻滞的小儿等。对于这些患者用指腹感觉摩擦阻力减退是确定麻醉阻滞平面的重要手段。而用冷感觉消退法测定麻醉平面无论从生理上还是心理上对患者的损伤都比针刺痛觉消退法小。不应反复用针刺患者皮肤，以免给患者甚至麻醉医师造成伤害[8]，应几种方法综合试行，对不同患者侧重于不同的方法，尽快准确地测出麻醉平面，确保手术顺利进行。

[1]赵湘,任晓红.酒精测试确定硬膜外麻醉平面的临床效果观察[J].四川医学,2008,29(8):1020－1021.

[2]朱华忠.冷觉消失用于麻醉平面的测试[J].九江医学,2000,15(1)：22－23.

[3]张玉芬,李荣明.温觉法判断硬膜外阻滞平面的临床观察[J].中国现代药物应用,2008,20(2):84.

[4]山城明.用手、眼确定椎管内麻醉平面的方法[J].曲成业,李焕炜,译.国外医学:麻醉学与复苏分册,1999.12（5）:315-316.

[5]周保定,吴成民,程振伦.眼观、手摸确定硬膜外麻醉平面的临床效果观察[J].中国麻醉与镇痛,1999,1(1):74.

[6]张粤.观察法用于硬膜外麻醉平面的测定[J].中国城乡企业卫生,2010,6(12):91.

[7]陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003.

[8]蒋忠,马正良.无创麻醉平面测定器在全子宫切除术患者椎管内麻醉中的应用[J].中华麻醉学杂志,2006,26(1):91.