脱细胞异体真皮自体口腔黏膜移植阴道再造术的手术配合

何婷婷，万 凤

先天性阴道畸形的发生率为1／10 000～1／4 000［1］，如未能得到有效治疗，病人的性生活质量、生育能力及心理健康都将受到直接而深远的影响。先天性无阴道综合征是女性生殖器官发育畸形之一，是副中肾管在胚胎时期发育不全的结果［2］，病人常因青春期无月经来潮而就诊，确诊年龄一般为12岁～17岁［3］。临床上有效的治疗方法是行阴道再造术，其目的是为病人人工再造一个解剖和功能都接近正常的阴道，为病人减少心理痛苦，提高生活质量。目前常用的手术方法有大腿皮瓣代阴道、羊膜代阴道、腹膜代阴道等，但其各有优缺点［4］。我院整形外科于2009年—2010年12月为11例先天性无阴道病人实施“脱细胞异体真皮自体口腔黏膜移植阴道再造”手术，取得满意效果。现将手术配合介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 11例先天性无阴道病人年龄为12岁～28岁，均经B超检查无子宫或仅有发育不良的子宫，两侧附件均有正常卵巢，无阴道，外阴形态正常，均无月经初潮。其中伴周期性下腹痛8例，不规则下腹痛3例，大小阴唇发育不良4例。

1.2 手术方法 手术在硬膜外麻醉和局部麻醉下进行，病人取截石位。手术人员分为两组，一组取口腔黏膜，暴露口腔前庭，黏膜下注射少量肾上腺素生理盐水肿胀液（生理盐水500mL加肾上腺素0.5mL，用注射器针头挑起黏膜，尖刀切取点状黏膜片，放于生理盐水中浸泡备用；另一组在阴道前庭部位设计“X”形切口，并注入约200mL肾上腺素生理盐水肿胀液，分开尿道直肠间隙，自制凡士林纱卷，并将取下的口腔黏膜经过处理均匀地涂在凡士林纱卷上，再将脱细胞异体真皮打成网状并用5－0强生可吸收缝线缝合于纱卷外层，小心地移植于受区创面并压迫固定于会阴部。

1.3 结果 11例病人中10例病人再造阴道深6cm～10cm，宽度约2横指～3横指，黏膜光滑红润，外阴外观与正常女性相似，无手术瘢痕；口腔内取黏膜部位无畸形，张口不受限；其他病人电话随访表示效果满意，仅1例病人术后由于未坚持佩戴模具，阴道有缩短现象，后经过及时处理和随访，效果比较满意。

2 护理配合

2.1 术前准备

2. 术前访视 由于此类病人的特殊性，大多数病人可能会出现自卑、孤僻、忧郁等多种心理障碍，所以术前1d巡回护士到病房了解病人的心理状态，对病人进行心理护理，通过语言、动作和表情等方式与病人建立信任的互患关系；并向病人及家属讲解术前准备的注意事项和手术方法，以及手术获得成功的病例，以增加病人的信心，稳定其情绪，积极配合手术；另外因为手术中要取口腔黏膜，故要认真询问病人的口腔准备情况，嘱咐按时清洁口腔，并讲述其重要性，使病人引起重视，保证手术的顺利进行。

2.1.2 物品准备 ①一般用物：常规整形科器械包，口腔包，双极电凝，无菌留置尿管一套，小“S”拉钩2个，5－0强生可吸收缝线，显影纱布数块；②特殊用物：J－I型脱细胞异体真皮，凡士林油纱布，碘仿纱条；③特殊药物：利多卡因、盐酸肾上腺素，亚甲蓝；④仪器：双极电凝主机及脚踏板。

2.2 巡回护士配合 ①热情接待病人，稳定病人情绪，建立静脉通道（一般在左手建立静脉通道为宜），协助麻醉师进行硬膜外麻醉，麻醉时护士应扶着病人，防止坠床；②病人取截石位，选择合适的腿架，并固定于手术床的两侧，检查其功能是否完好；脱掉病人裤子，穿上特制的棉腿套（防止受压），将病人双腿置于腿架上，并按手术需要调节好高度并固定，放下手术床的腿板；将病人头发盘起并带上帽子，再次检查双腿腘窝处是否受压，由于病人是在清醒状态，在摆放体位过程中，要注意保护病人的隐私，并告诫手术间内所有人员禁止谈论与手术无关的话题；③协助医生消毒、铺巾，并连接好双极电凝和吸引器；④与器械护士核对台上所有药品的名称、有效期及用法；⑤手术中密切观察病人的生命体征、尿量的变化及输液通道是否正常，出现异常情况，及时协助麻醉师和医生进行处理；⑥控制手术间内参观人员，在病人清醒状态下，以免对其自尊心造成一定的伤害；⑦密切观察手术进展，及时添加台上所需物品；⑧手术结束后，检查皮肤受压情况，护送病人回病房。

2.3 器械护士配合 ①提前30min上台整理台上所有物品，并与巡回护士进行核对；②检查并配制术中所用药品，如局部麻醉药（10mL利多卡因加6滴盐酸肾上腺素），肿胀液（500mL生理盐水加0.5mL盐酸肾上腺素），分开放置并做好标记，以免发生错误；③协助医生消毒、铺巾，准备好留置尿管的物品并协助医生进行留置导尿并妥善固定尿管；④采取口腔黏膜：递局部麻醉药进行局部麻醉，亚甲蓝进行标记切取黏膜，黏膜下注射少量肿胀液，递小甲状腺拉钩暴露口腔前庭，根据组织需要量采取口腔黏膜，取下后放入无菌生理盐水中浸泡并妥善保管，口腔创面不予缝合，递碘仿纱条覆盖创面即可；⑤处理口腔黏膜：将黏膜多余的组织剪去，保留其厚度大于1mm，将修好的口腔黏膜放于小杯中递于医生，用眼科剪将黏膜剪成微粒，混入少量的生理盐水后妥善保管备用；⑥与巡回护士一起核对J－I型脱细胞异体真皮的型号、有效期及消毒情况，无误后递上台；器械护士打开内包装后，将真皮取出用无菌生理盐水冲洗3遍递于医生，将其用尖刀打成网状备用；⑦微粒黏膜的移植与固定：将大量凡士林油纱卷成约3指粗及8cm～10cm长的条状，并将上面的凡士林抹匀，将备好的微粒黏膜均匀地涂在凡士林纱卷上，再将准备好的网状真皮覆盖在微粒黏膜上并用5－0的可吸收缝线固定好备用；⑧剥离显露受区，阴道成形：递两个小“S”钩，暴露阴道前庭，设计“X”形切口，注入200mL肿胀液，分开尿道直肠间隙，做阴道成形，将做好的纱卷塞入阴道再造穴腔，使其紧贴阴道穴腔，将外露的纱卷与阴道口四周的皮肤用三角针一号丝线固定并打包包扎；⑨将纱布摊开覆盖在外面；⑩擦拭切口周围皮肤，为病人穿好衣裤。

3 讨论

黏膜组织缺损是整形外科经常面对的难题，由于可提供黏膜组织的供区有限，使得较大面积的黏膜缺损只能选择皮肤组织进行覆盖，但由于组织特点不同，这类修复经常存在一定的缺陷。20世纪80年代国内开始微粒皮应用研究［5］，在治疗大面积烧伤方面应用较多，但关于微粒黏膜的研究和应用目前尚较少。

在整形外科领域中，需要采用黏膜组织进行重建的器官很多，但由于黏膜供取的限制，多采用皮肤进行替代，由于皮肤的组织特点与黏膜有很大区别，许多替代的结果并不理想［6］。采取口腔黏膜微粒再造阴道，在体表基本不遗留明显的手术痕迹，手术方法简单、风险小、效果可靠，会阴部外形美观，不失为一种良好的阴道再造方法。口腔黏膜抗感染能力强，生长迅速［7－9］，而且采取黏膜的部位不需要做特别的处理，不遗留明显的畸形和不适；另外口腔黏膜微粒容易成活，在适当的环境中可迅速生长覆盖创面，是作为具有黏膜性腔穴器官再造的良好选择。另外J－I型脱细胞异体真皮适用于人体真皮的缺损替代和修复，它具有无排斥反应、创面愈合好、节省自体皮源、无菌、迅速生长、无毒性、无刺激性等优点，是作为阴道再造的良好选择。

［1］ American College of Obstetrics and Gynecology，ACOG Committee Opinion.Nonsurgical diagnosis and management of vaginal agenesis［J］.Int J Gynaecol Obstet，2002，79（2）：167－170.

［2］ 高静，陈光宇，周刚.先天性无阴道126例临床分析［J］.中华外科杂志，2002，40（8）：589.

［3］ Carlomagno G，Di Blasi A，Monica MD.Congenital scoliosis associated with agenesis of the uterine cervix：Case report［J］.Bmc Womens Health，2004，4（1）：4.

［4］ 冯凤芝，朱兰，郎景和，等.78例先天性无阴道的临床分析［J］.实用妇产科杂志，2005，21（4）：238－240.

［5］ 张明良，汪昌业，常致德.皮肤微粒播散移植的试验研究及临床应用［J］.中华外科杂志，1986，24（4）：219－221.

［6］ 李森恺，李强，李鹏程，等.口腔黏膜微粒在阴道重建中的应用［J］.中华整形外科杂志，2009，25（2）：96－99.

［7］ Souza GF，Calado AA，Delcelo R，etal.Histopathological evalustion of urethroplasty with dorsal buccal mucosa an experimental study in rabbits［J］.Int Braz J Urol，2008，34（3）：345－351.

［8］ Fichtner J，Filipas D，Fisch M，etal.Long－term outcome of ventral buccal mucosa onlay graft urethroplasty for urethral stricture tepair［J］.Urology，2004，64（4）：648－650.

［9］ Sobotka R，Kocvars R.Long－term results of uretroplastic operations using buccal mucosa in different modifications［J］.Cas Lek Cesk，2007，146（10）：781－787.