下颌角肥大截骨术110例治疗体会

苗玉连

(江苏省徐州市第一人民医院， 江苏 徐州 221002)

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组共110例，其中女性108例，男性2例，年龄18－45岁，其中20－30岁者，占85%。本组获随访者40例，时间为3－12个月，其中38例满意，2例尚可，总满意率95%。评价标准:满意:患者、家属和医生三方认可;尚可:患者或家属至少一方认可。

1.2 治疗方法

1.2.1 局部解剖:下颌骨呈马蹄铁形，分一体两支。下颌体是凸向前的弓形，居下颌骨的中间部。下颌支是由体两侧的后方向上后伸出的方形骨板。下颌支后缘与下颌体下缘相交处形成的角，称下颌角。面浅部皮肤薄而柔软富有弹性，血管丰富，内含有较多的毛囊、皮脂腺和汗腺。浅筋膜为疏松结缔组织，含有脂肪、浅血管、神经、淋巴和面肌。在咬肌前缘的脂肪聚集成团块，称为颊脂体。头部的肌肉分两类:一类是面肌由神经支配，另一类是咀嚼肌，由三叉神经的下颌神经分支支配。每侧有四块，其中两块位于面浅部称颞肌，两块位于深部，称翼内肌和翼外肌，都具有咀嚼功能。上颌动脉平下凳颈高度，起于颈外动脉，经下颌颈的深面进入颞下窝，行经翼外肌浅面，经翼突上颌裂进入翼腭窝，终多经眶下裂进入眼眶，改名为眶下动脉。下颌神经其感觉支发出颊神经及运动支。

1.2.2 下颌角肥大临床分类:下颌角肥大一般分两类，一类单纯由下颌角肥大引起，另一类是由下颌角遗传发育角度异常肥厚且合并咬肥大引起。国内王侠通过对39例成年人群随机取样头颅X线片侧位像进行下颌角角度的测量，初步判定肥大的角度标准为:角度＜110度者即较明显可以诊断。下颌角位于面部下外侧，由下颌骨升支与下颌骨体部的连接部组成，其外侧为嚼肌粗隆，有嚼肌附着。其内侧为翼肌粗隆，有翼肌附着。左右两侧的下颌角与颜骨及两侧的颧部构成面部的基本轮廓，并与面中鼻唇等组织器官构成面部的基本特点，是面部形态特征的重要解剖标志之一。

1.2.3 术前准备:对需手术的110例术前通过体表检查估计所需去除下颌角的大小。最好在术前拍摄双侧下颌骨体的X线片，与求术者充分商榷取得截骨范围及去除肥大咬肌，颊脂肪垫的共识。

1.2.4 手术方法:目前常用的手术入路有:口外入路、口内入路、口内外联合入路，我们主要采用口内入路。①麻醉方法:局部麻醉。②切口:在下颌升支前缘稍靠前外侧处与外斜线走行方向一致，做一长约4－5cm的黏骨膜切口，切口上端一般不超过上颌磨牙水平，前段止于第一磨牙远中或近中，个别可达第二前磨牙。切开时用11号或10号刀片一刀切透黏骨膜。③剥离与暴露:从切开的黏骨膜切口伸进剥离器，贴骨面充分剥离下颌升支下部及下颌牙颊侧骨面，接近下颌角缘时用“J”形骨膜剥离器将下颌角内侧附着的翼内肌做适度剥离。此时可充分显露下颌骨角、升支下部及角前切迹等部位的骨面，并用“J”形骨膜剥离器将下颌骨角内侧附着的翼内肌做适度的剥离。④截骨:经剥离后，向外侧方牵拉软组织。此时，可以清楚窥见以下颌角为中心的骨部后，即可施行截骨。如行单侧截骨则应参照健侧进行。由于口内操作远比口外法的难度大，不易达到两侧的对称一致。⑤冲洗缝合:确认无活动性出血后，用生理盐水彻底冲洗术腔，用1号丝线连续缝合黏骨膜或间断缝合。⑥可于一侧截骨完成后，术创填塞纱布;再做对侧截骨，填塞纱布。然后依先后次序抽净所填塞纱布，按上述6的要求缝合切口。⑦加压包扎:口外和头皮覆盖棉垫妥善适度加压包扎甚为重要，即包扎既要有利于压迫止血，又不能影响呼吸。

1.2.5 截骨手术应特别注意的事项:①术前需严格禁饮、禁食8h以上，并使角阿托品。②在显露术野时，勿过度牵拉口角及创口，以免拉伤神经或肌肉。③在关闭伤口前应用生理盐水反复彻底冲洗术腔，并确保无纱布或纱布絮等异物残留。④结束手术前应用手指触摸双侧下颌角部进行比较，若有不对称即刻修改补救。⑤术后需严格口腔护理，拆线应彻底，拆线后1－2周应再次复查伤口，并持续追踪1－3个月，确信伤口完全愈合为止。

2 结果

本组共110例，获随访者40例，时间为3－12个月，其中88例满意，2例基本满意，不满意者为0，总满意率95%。并发症6例，3例术后一个月，出现术区感染，经引流及抗生素处理后恢复，，2例术后1个月内感截骨区有轻度“台阶”，半年后尚满意，1例术后出血，经加压包扎，密切观察，痊愈。

3 讨论

3.1 下颌角肥大，包括下颌角区域下颌角骨质肥大和咬肌肥大，也可能为单纯下颌角骨质肥大或咬肌肥大，对东方人而言，下颌角骨质的肥大突出是主要病因。关于下颌角肥大角度的诊断标准，国内王侠［1］等人提出的下颌角角度＜110度即较明显，可以诊断。但是需要手术治疗，尚须根据求美者五官位置是否端正及其它因素综合考虑。关于下颌角肥大的病因，主要有“工作性肥大”理论和遗传因素两种。对东方人而言，下颌角骨质突出是主要病因，一般分为三种类型:①下颌角后突型;②下颌角外翻型;③下颌角后突外翻型。目前手术被认为是治疗下颌角肥大者首选的也是最有效的途径。

3.2 下颌角肥大的主流术式目前为口内入路下颌角肥大截骨、咬肌去除术，其方法简便易行。近年有人采用口内入路双直线截骨法［2］，与之相比较，各有优缺点。其它手术方法也有进展，不一而论。主要评估标准仍为简便、安全、有效，符合国人审美习惯，不因整形美容而变丑，留下终生遗憾。下颌角肥大整形手术前的设计相当重要，首先应有全面部的整体观，全面考虑手术价值，面部五官比例是否协调，符合东方人审美习惯，以决定手术取舍。有学者在下颌角大整形手术恢复之后对颧骨进行整形［3］，使之美容效果更趋于完美。

3.3 下颌角肥大整形术，属整形外科的分支颅颌面整形外科范畴，具有高风险性，并发症较多，手术安全性始终应该放在第一位。须具备专科培养训练的高年资整形外科医师才能从事此项手术。常见并发症主要有:面动脉静脉的损伤及术后出血，面神经的损伤，两侧不对称，腮腺导管的损伤，腮腺区的肿胀、感染，开口困难，感染，下颌骨骨折。预防措施是规范的术前检查、周密的术前设计、仔细认真的术中操作、术后严密的观察随访，以使并发症降低到最低限度。

3.4 经过对110例下颌角肥大整形术的临床实践，感觉本术式的优点是简捷、安全、效果良好，美中不足的是尚缺乏对中面部如颧骨等的整形。展望未来，随着经济的快速良性发展，人民生活水平的日益提高，求美者对整形美容手术的要求越来越高，术前下颌角的CT三维重建模拟整形术设计将越来越被人们广泛接受［4］。

［1］王侠，李健宁，马勇光，等.下颌角测量与下颌角半盲视下改良截骨署术［J］.中华整形烧伤外科杂志，1998，14(3):166－168.

［2］柳大烈，郑健生，付国友，等.口内入双直线截骨法矫治下颌角肥大［J］.中国实用美容整形杂志，2005，16(6):339－340.

［3］曹玮，叶子荣，吴毅平，等.颧骨颧弓缩小及下颌截骨术27 例临床体会［J］.中国美容医学，2008，17(11):1607－1609.

［4］焦培峰，齐向东，祁佐良，等.下颌角的CT三维重建模拟整形术［J］.解剖学报，2006，37(5):549－551.