小儿暴发性心肌炎32例临床分析

翁陈华， 林明祥， 郭予涛

(广东省汕头市中心医院儿科， 广东 汕头 515031)

本文通过分析我院2001年1月至2010年2月收治的32例暴发性心肌炎患儿的临床资料，探讨对其早期诊断和抢救治疗的措施，提高治疗成功率。

1 临床资料

1.1 一般资料:收集自2001年1月至2010年2月收治的暴发性心肌炎患儿32例，其中男20例，女12例;年龄3个月－14岁，小于1岁4例，－3岁10例，－8岁12例，－14岁6例。起病后就诊时间最短6h，最长8d。诊断标准参照1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制定的《小儿病毒性心肌炎诊断标准》(修定草案)［1］。

1.2 前驱表现:发病前1－2周，15例有上呼吸道感染史，10例有消化道感染史。7例无明显前驱病史，表现为精神疲、胃纳差、面色苍白、乏力、多汗。8例伴有发热。

1.3 心血管系统症状和体征:16例婴幼儿表现为精神不振、胃纳差、苍白乏力、多汗、气急等;年长儿表现为头晕、精神疲、苍白乏力有12例;心悸(9例)、气短(6例)、胸闷(10例)、心前区不适和疼痛(8例)。32例患儿均有不同程度心力衰竭症状和体征，15例有心源性休克，4例有阿－斯综合征。体征:心脏扩大(20例)，心音低钝(32例)，可闻及奔马律(8例)，心律失常多见(25例)，表现为早搏、心动过速或心动过缓;20例患儿脉搏微弱、血压不同程度下降、皮肤发灰、四肢湿冷、毛细血管充盈时间延长。

1.4 其他系统:入院时以腹痛为突出表现14例，同时伴呕吐、面色苍白、口唇发绀;咳嗽、气喘、胸闷6例，呼吸困难12例;头疼及全身疼痛6例，抽搐3例。

1.5 辅助检查:实验室检查:血清心肌肌钙蛋白(cT-nT)升高25例，肌酸激酶同工酶(CK－MB)升高31例，两者同时升高25例。心电图检查:所有病例均行心电图检查，有30例心电图异常，其中窦性心动过速20例，室上性心动过速8例，室性心动过速5例;Ⅰ度房室传导阻滞12例，Ⅱ度房室传导阻滞6例，Ⅲ度房室传导阻滞9例;有广泛ST－T段改变20例;室性早搏16例，房性早搏7例;有多种致死性心律失常4例。影像学检查:入院后24h内行胸片及超声心动图检查，胸片示心脏扩大14例，其中合并心包积液6例，肺水肿2例;超声心动图示左房增大2例，左室增大7例;左房、左室增大3例;右房、右室增大5例;左右心室增大8例。

2 治疗方法及转归

所有患儿入院后予心电血氧监护、卧床休息、吸氧、抗病毒等基础治疗;大剂量维生素C抗氧化、1－6二磷酸果糖营养心肌、抗休克、纠正心力衰竭和抗心律失常等综合治疗。30例予大剂量丙种球蛋白400mg/(kg·d)和甲基泼尼松龙15－30mg/(kg·d)冲击疗法抑制免疫，2例因经济困难未能应用大剂量丙种球蛋白。9例Ⅲ度房室传导阻滞患儿在综合治疗基础上加用异丙肾上腺素静脉滴注，其中4例分别于12h、1d、2d、4d恢复窦性心律;5例Ⅲ度房室传导阻滞患儿经治疗后病情继续恶化，2例行股静脉穿刺置入临时起搏器，1例经锁骨下静脉穿刺漂浮导管置入临时起搏器，3例患儿分别于术后3d、4d、7d恢复窦性心律予拔除临时起搏器;2例因病情急剧恶化，来不及安装起搏器而死亡。5例室性心动过速患儿用利多卡抗心律失常治疗，3例恢复窦性心律，2例因终末期心律失常未能纠正。32例患儿经治疗后死亡8例(25%)，治愈24例。其中2例死于心力衰竭，2例死于严重心律失常，3例死于多器官功能衰竭，1例死于阿－斯综合征。其余患儿均治愈出院。

3 讨论

小儿病毒性心肌炎为儿科常见病症，近年来发病有上升趋势，但暴发性心肌少见，临床表现形式多样，早期诊断较困难。小儿暴发性心肌炎起病急，病情进展迅速，病死率高，因此早期诊断及救治十分重要。从本组资料看出:小儿暴发性心肌炎起病急剧，病情进展迅速，入院后数小时或1－2d出现心力衰竭、心源性休克、严重心律失常、阿－斯综合征、多器官功能衰竭。临床表现多种多样，有14例(43%)入院时以腹痛为突出表现，容易造成漏诊，国内外有报道暴发性心肌炎首发症状以腹痛、腹胀、呕吐等症状符合［2］。7例患儿入院时表现为精神疲、胃纳差、面色苍白、乏力、多汗等症状;体格检查发现四肢肢端凉、脉搏细弱、心音低钝;心电图发现3例有室上性心动过速，3例有Ⅲ度房室传导阻滞，1例有室性心动过速，结合临床资料诊断为暴发性心肌炎。因此我们认为患儿出现精神疲、面色苍白、乏力症状时应引起警惕，仔细体格检查，及时进行心电图和超声心动图检查避免漏诊。本组患儿有25例CK－MB和cTnT同时升高，30例心电图异常，胸片示心脏扩大14例，超声心动图示心脏扩大25例。cTnT和CK－MB检测是发现早期心肌损伤的敏感而特异指标。该病缺乏特异性诊断，应强调综合分析［3］。需依靠临床症状及体征、心电图、胸片、超声心动图、血清cTnT和CK－MB检查行综合分析而确诊。

小儿暴发性心肌炎病死率高，一旦确诊应积极抢救治疗。治疗主要措施是:①维持患儿正常的心输出量保证足够的组织灌注，对症治疗仍然是最主要的治疗方法。包括卧床休息、吸氧、大剂量维生素C抗氧化、营养心肌、抗休克、纠正心力衰竭和抗心律失常等综合治疗。我们认为早期应用大剂量维生素C清除自由基抗氧化和1－6二磷酸果糖改善心肌代谢，本组病例在应用上述药物基础上，加用参麦和黄芪营养心肌，对危重患儿改善心功能有效。对于心力衰竭患儿应用多巴胺和磷酸二酯酶如米力农强心，并且降低心脏负荷。需要注意应用洋地黄类药物时须慎重，因为有心肌炎症可增加心肌的敏感性，导致正常剂量也可能引起中毒，使用时应减量1/3－1/4，本组病人有17例使用小剂量地高辛无1例出现中毒。②肾上腺皮质激素应用，皮质激素会抑制干扰素的合成，促进病毒繁殖，但加入参麦注射液可防止不良反应发生。暴发性心肌炎患儿皮质激素可抑制抗原抗体反应，减少毒素作用、增加心肌细胞溶酶体膜的稳定性，改善心功能。本文有30例患儿应用大剂量皮质激素，临床症状改善明显。③静脉滴注人血丙种球蛋白，静脉丙种球蛋白可降低心肌的各种炎症反应，还可直接清除病毒，防止病毒入侵心肌细胞，抑制病毒感染后的免疫损伤。在儿童及成人中均有应用大剂量丙种球蛋白抢救暴发性心肌炎成功的报道［4］。④置入临时起搏器，本组病例有3例Ⅲ度房室传导阻滞患儿在综合治疗后病情继续恶化，安装临时起搏器治疗，术后1周内恢复窦性心律。近年来国内外对于小儿置入临时起搏器治疗严重心律失常均有一定经验。暴发性心肌炎出现Ⅲ度房室传导阻滞并发阿－斯综合征、心力衰竭、心源性休克者，安装临时起搏器可作为首选治疗，是帮助患儿渡过危险期的有效措施。

［1］中华医学会儿科学分会心血管学组.中华儿科杂志编辑委员会.小儿病毒性心肌炎诊断标准(修定草案)［J］.中华儿科杂志，2000，38(2):755.

［2］金益酶，何时军，何洁雪，等.以消化道症状为突出表现的暴发性心肌炎患儿临床分析［J］.中国小儿急救医学，2008，15(5):478－479.

［3］田杰.小儿病毒性心肌炎的诊断与治疗［J］.实用儿科杂志，2005，20(3):285－288.

［4］芮涛，王雪娣，曹勤，等.一次性大剂量静注免疫球蛋白治疗病毒性心肌炎的临床与免疫指标观察［J］.临床儿科杂志，2004，22(10):693－695.