一期后前路联合手术治疗椎管狭窄合并巨大间盘突出脊髓型颈椎病

修海军

(内蒙古赤峰市第二医院骨外科， 内蒙古 赤峰 024000)

脊髓型颈椎病(CSM)是由于颈椎椎体及相关软组织结构退变而导致的椎管狭窄、脊髓压迫和脊髓继发性损害疾病。我科2007年1月至2010年6月采用一期后、前路联合手术治疗此类患者25例，同时注意围手术期合并症的治疗，疗效满意，报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料:25例患者中男17例，女8例，年龄56－74岁，平均60.4岁。病程7－20个月，平均14个月。临床表现为四肢麻木，肌张力增高，双手握力减弱，双下肢活动欠灵活，有踩棉感，腱反射活跃及病理反射(+)，15例有躯干束带感，4例表现为不完全瘫痪，丧失生活自理能力。按JOA评分为6－13分，平均8.5分。术前颈椎X线片检查均有不同程度的椎管狭窄，其中发育性8例，退变性10例，发育性合并退变性者7例，颈椎生理曲度反屈20例，CT见后纵韧带骨化8例。颈椎MRI检查均显示脊髓因受到前后方压迫而呈现串珠样改变，同时还存在椎间盘突出，骨赘等对脊髓前方的明显压迫，25例患者共有32个节段有巨大间盘突出，椎管侵占率超过50%，5例有脊髓变性改变。同时合并有高血压20例，冠心病17例，糖尿病10例，呼吸系统疾病13例。

1.2 方 法

1.2.1 术前准备:入院后给予全面、系统的术前检查，控制血压，调解血糖等内科病治疗，根据麻醉学会评分标准进行术前评估，无手术禁忌症者完成手术。

1.2.2 手术方法:均在气管插管全麻下进行，麻醉成功后，颅骨牵引下，先俯卧位行后路C3－7单开门椎管扩大成形术，门轴位于右侧，开门在左侧，椎板撬起后保证开门间隙不小于1.5cm，10号线将打孔的棘突缝合悬吊于右侧小关节囊，冲洗刀口，留置引流管，将C2棘突附着的肌肉重新牢固缝合回原位，逐层关闭切口。后路手术结束后，将患者置仰卧位，取颈前右侧横切口，按颈前路常规暴露出椎体前方，椎间隙插入长针头C型臂X线机透视定位，彻底减压后。用三面皮质骨(髂骨)植骨+带锁钛板螺钉内固定，或用钛网+带锁钛板螺钉内固定，冲洗术野，检查无活动性出血，留置引流管，逐层关闭切口。

1.2.3 术后处理:术后给予去枕平卧位，侧卧时加枕头，常规给予少量激素及抗生素治疗，引流管24h引流量不超过30mL即可拔管，引流管拔出后在颈托保护下即可下地活动，颈托外固定三个月，循序功能锻炼，定期随访。注意日常生活的姿势，避免长期低头伏案工作、卧高枕等不良习惯。

2 结果

手术时间约为 2.5－4.0h，平均 3.2h，术中出血量280－650mL，平均 400mL。住院时间 15－20d，平均17d。30例病人四肢麻木、痛疼消失和基本消失，四肢肌张力均有不同程度的改善，束带感基本消失，术后疗效按JOA评分法标准评定，(标准评分17分，包括上下肢运动功能各4分，上下肢及躯体感觉功能各2分，膀胱功能3分)，改善率=(术后JOA评分－术前JOA评分)/(17－术前JOA评分)×100%。全部病例获得随访，平均随访15.6个月，经3、6、24月的随访，JOA评分平均改善率分别为 63.5%，74.4%，76.5%。术后颈部轴性症状缓解，大多数患者恢复了劳动和工作能力。随访MRI示脊髓压迫解除，恢复了圆柱形状，随访期间未发生门轴断裂、再关门、内固定失效、植骨块脱出等并发症，术后3月植骨完全融合，颈椎曲度良好。术后无内科疾病加重病例。

3 讨论

3.1 手术方法的选择:椎管狭窄合并巨大间盘突出脊髓型颈椎病手术治疗目的是:①充分减压;②重建脊柱稳定性;③恢复脊柱序列。传统的手术是先行后路椎管单开门扩大成形术，术后几周，再进行前路减压、内固定、植骨手术，这样患者要经历二次麻醉的风险，同时增加了住院时间和费用，增加了患者痛苦。先颈后路减压，颈椎管扩大，脊髓神经后移，不但解除了脊髓后方的压迫，同时降低了前路手术损伤脊髓的风险。再颈椎前路减压，直接切除对脊髓压迫的纤维性和骨性致压物，减压后脊髓血供可得到改善和提高。同时行椎间撑开植骨、融合、带锁钛板内固定恢复了椎间隙高度，纠正了颈椎反屈畸形，扩大了椎间孔，减轻了神经根压迫，重建了颈椎稳定性。

3.2 手术病例的选择:一期后、前路联合手术适合:①患者有典型的脊髓型颈椎病表现;②发育性或退变性颈椎管狭窄;③MRI横断面上显示有显著突出的椎间盘或增生的骨赘，椎管侵占率≥50%的患者。对于年老体弱患者，心肺功能下降及合并糖尿病不能耐受手术患者，应慎重后、前路联合手术。

一期后、前路联合手术治疗椎管狭窄合并巨大间盘突出脊髓型颈椎病，即可以解除后方致压物和椎管容积小而导致的脊髓压迫，又可以解除前方致压物对脊髓和神经根的压迫，其减压彻底，可降低单纯前路手术脊髓损伤的风险和单纯后路手术的神经根麻痹，恢复颈椎生理曲度及椎间隙高度，减少轴性痛疼，缩短了住院时间，消除了二次手术的痛苦，节省了医疗费用，对于椎管狭窄合并巨大间盘突出脊髓型颈椎病一期后、前路联合手术是可行的也是理想的选择。

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