医疗风险分担机制的国际比较与经验借鉴

王 琬，孙纽云

（1.对外经济贸易大学保险学院，北京 100029；2.卫生部医院管理研究所，北京 100191）

对医疗风险实施有效管理，妥善处理医疗风险对医患双方所带来的不利影响，保障各方合法权益，以美国、德国为代表的医疗责任保险模式，以英国为代表的医疗责任风险金模式，以及以北欧国家为代表的综合保险模式等经验均值得参考和借鉴。

一、医疗风险分担机制的主要模式

医疗风险的分担模式，有着不同的划分维度。从实施方式来看，可以将医疗风险分担机制划分为强制型和自愿型两类，或者两者配合共存。从经营主体来看，由于历史发展的原因，许多国家除了传统的商业保险外，一些互助性行业组织、风险自留集团也占据了很大的市场份额。从筹资主体来看，有医方筹资、患方筹资、政府筹资等多种形式，其中，医疗责任保险和医疗责任风险金是比较常见的医方筹资渠道，医疗意外保险是患方筹资的主要形式，政府筹资的主要渠道则是医疗保健税[1]。综合考虑以上维度，本文将各国的医疗风险分担机制归纳为三种典型模式：一是以医疗责任保险为主体的商业保险模式，二是以医疗责任风险金为主体的互助保险模式，三是以病人赔偿保险为主体的综合保险模式。

不同的医疗风险分担模式，在承保主体、实施方式、资金来源、政府职能、组织机构职责等各方面都存在着较大差异。商业医疗责任保险模式以美国、德国等商业保险市场较发达的欧美国家为代表，通过商业保险公司经营和管理，资金主要来自于医疗机构和医务人员缴纳的医疗责任保险保费。在这些国家，医疗责任保险一般由国家立法强制施行，政府仅承担有限的监管责任。互助医疗责任风险金模式以英国较为典型，主要由医院和医生行业协会组织经营，资金来源于会员缴纳的会费。这些互助性的组织不仅承担着医疗风险事故的赔偿责任，还为会员提供法律咨询和风险防范与管理服务。综合保险模式在瑞典、芬兰、挪威等北欧国家比较普遍，又称为北欧模式，这一模式以综合性的病人赔偿保险为主体，由政府组织实施，通过保险共保体进行联合承保，资金来源较为广泛。

医疗风险分担机制的模式选择，在很大程度上受一国医疗卫生服务体制、医疗保障体制以及法律体制的影响。从卫生服务体制来看，医疗机构的性质、医务人员的地位以及行业协会的组织能力都对医疗风险分担机制的形成和发展具有影响作用。例如，在美国，医疗机构以私立医疗为主体，医生大部分都是收入和社会地位都较高的自由职业者，具有独立的民事主体地位，经济上具有独立承担保费的能力，因而对医疗责任保险的需求较高。英国的医疗卫生体制与美国不同，带有很强的福利性质，政府介入程度较高，并形成了强有力的医生行业协会组织，互助性的医疗责任风险金正是在这一背景下发展起来的。从医疗保障体制来看，医疗保障程度较高的国家，患者能够得到较好的医疗费用补偿和诊疗护理服务，这在一定程度上有助于缓解医疗风险，例如德国和北欧国家。此外，法律体制对于医疗风险分担机制的发展也有着重要影响，例如美国的几次医疗责任保险危机主要源于诉讼责任法的改革。可见，这些影响因素都是建立医疗风险分担机制时所必须考虑的。

二、典型国家的医疗风险分担机制

（一）医疗责任保险模式：以美国为例

1.体系架构：建立了以商业医疗责任保险为主体，以互助组织、自保组织为补充，多种主体共同参与的医疗风险分担体系。美国是最早开展医疗风险管理活动的国家之一，其医疗风险分担机制以商业医疗责任保险为主体。美国医疗责任保险的组织模式比较多样化，除了有以商业保险公司为经营主体的商业保险外，还有以医生所有或医生定向职业责任保险公司为经营主体的互助保险及其他一些形式，如政府创设的联合保险协会等非营利性的风险联营协会、自我保险、国家联合承保协会以及个别州设置的各类医疗责任基金等。总体而言，美国大部分保险业务主要还是由私营公司经营[2]。除了各种形式的医疗责任保险组织外，医疗责任检测所、医生保险协会以及美国医疗保险服务公司等各种组织机构在美国的医疗风险分担机制中同样发挥着重要作用。例如，医疗责任检测所不仅提供权威的医疗责任保险和风险管理资讯，还预测医疗责任保险的发展趋势，并提供法律服务。美国医生保险协会则是由50多家医生或牙医保险公司组建的医疗责任保险服务机构，在于为其会员公司提供保险教育服务。

2.实施方式：实行强制医疗责任保险制度，将参加医责险作为行医的前置条件。美国作为联邦制国家，各个州关于医疗责任保险的法律规定并不相同，但整体而言，医疗责任保险已成为医疗机构开业和医务人员执业的前置性条件。美国约有10个州的法律规定，参加医疗责任保险是医务人员的法定义务，即使在没有采取强制立法的州，购买医责险仍然是得到行医权利的前提。医生通常个人或者一组在商业保险公司或者医生互助基金公司购买保险产品，医院和其他医疗服务提供机构自行购买医责险，医院直接雇佣已经受医责险保护的医生，受雇于政府的医生不用购买医责险，由政府直接赔偿[3]。美国各州不同的保险公司都有适应各州情况的医疗责任保险保单，各州法律规定了医疗责任保险的最低限额、投保范围和无过错责任保险的投保主体等。目前，各州法律开始赋予受害人对保险金的直接请求权，以减少繁杂的中间环节，更有利于保护受害者的合法权益。

3.经营管理：医疗服务者承担主要的缴费责任，保险公司承担主要的经济赔偿责任并参与法律纠纷的处理。美国医疗责任保险的资金主要来源于医疗服务者自身。据统计，美国医生年平均收入约20万美元，其中约1.5万美元用于购买医疗责任保险，相当于其年收入的7.5%；外科系统和产科等风险较大的医生投保费用可达5～10万美元，高达年收入的40%～50%[4]。医疗事故发生后，保险公司将承担相应的经济赔偿责任，一旦发生医患纠纷问题，首先经医疗评审与监督委员会调解，调解不成经法院诉讼，由陪审团判定医院、医生是否存在过错，再由法官判决赔偿费用，判决费用由保险公司支付。在此过程中，一般由保险公司确认一家法律事务所为案件辩护，并控制案件的管理、调查、评估、解决方法以及庭审策略，并承担最终的赔偿。保险公司可根据当年医生赔偿金额和其年纪等因素作出风险评估，决定下一年度该医生的保费，决定是否拒绝其保险。正是由于有这种行业性的强制保险措施，所以美国的医疗纠纷发生率较低。

4.产品市场：医疗责任保险的种类丰富，医疗责任保险市场相应越发达。美国保险业针对不同地域、机构和执业类，推出了多种种类丰富医疗责任保险。总体而言美国的医疗责任保险保单有两种类型，一种是以期内发生事故为赔付基础的保单，另一种则是以期内报告赔案为基础的保单。由于医疗责任险危机的影响，为了防止“长尾事件”，目前的趋势是后者快速增加，前者迅速减少[4]。

5.政府责任：政府在扶持医疗责任保险行业发展的同时，也加强了对医疗责任保险市场的干预力度。美国各州对保险业采取比较倾斜的政策，给予医疗责任保险尽可能的优惠，其营业税率一般在2%左右。为了更好的进行医疗责任保险监控和分析，美国国会在2005年7月通过了患者安全质量促进法案，授权美国卫生和人口服务部建立一个用于报告和监控分析医疗责任事件的数据库。美国部分州的州政府则发起成立了联合承保组织，用于为无法在商业保险市场上获得保障的医生提供保险，扮演了“最后承保人”的角色。还有一些州建立了患者赔偿基金，赔偿基金。

（二）医疗责任风险金模式：以英国为例

1.体系架构：建立了以互助医疗责任风险金为主体，商业医疗责任保险为补充的医疗风险分担体系，并利用再保险机制对医疗风险进行分散。英国主要采取的是互助医疗责任风险金的组织模式，NHS体系下采用强制实施方式，非NHS体系下采用自愿实施方式。互助风险金主要由医生维权联合会、医疗保护协会和国家医疗服务诉讼管理局提供。这些机构是非营利机构，这使其在处理医疗纠纷时，可以从案件本身而不是经济效益来考虑，从而更好地维护医生及医院的利益。同时，对于会员因医疗过失而产生的损害赔偿，不管数额大小，机构都给予赔偿，其费用比商业保险的保险费低得多，并且没有像商业保险机构那样在保险合同中设定责任限额和除外责任。对于商业医疗责任保险，医生互助保险机构也与商业保险公司合作，对某些高危险的手术和行业，向商业保险公司投保，并为医生购买再保险[5]。

2.组织管理：互助保险组织不仅提供医疗风险保障，还为医疗机构和医生提供法律援助，以维护医学界权益。这些提供医疗风险金的机构和组织的建立初衷在于维护医学界的权益以及对整个行业进行管理。这些非商业性的医生互助组织，通过提前介入医疗事故的处理，根据法律为医生提供辩护，减轻赔偿责任，维护医生权益和声誉；并为医生提供法律咨询和培训以及相关案例的研讨和分析，有效地预防医疗事故和医患纠纷的发生[6]。

3.实施方式：英国没有强制立法实行医疗责任保险，但医学会执业守则要求医生必须转移医疗责任风险。英国虽然没有通过法律强制医生必须加入互助性医疗风险金或购买商业保险，但一些医学会的执业守则都明确要求医生必须转移医疗风险。例如，在医生维权联合会和医疗保护协会中均实行会员制，根据会员的风险状况划分不同的等级，不同的等级实行不同的会费标准。通常这种组织是以区域划分的，当年的会费收入支付当年的医疗赔偿支出。一般情况下由医生通知互助性组织，患者可以提起索赔，互助组织和机构会进行如同保险公司理赔程序相似的步骤。

4.资金来源：医疗互助风险金主要来自会费和政府投入。由于医生互助保险机构均是非营利性组织，其资金主要来自于会员所交纳的会费，这些资金全部用于责任保险以及小额的机构运行费用，没有股东利润分成，一般是以某一年的会费来偿付该年度会员所发生的医疗过失行为，各个地区的互助性责任保险机构负责本地区的医疗索赔案件。虽然是非营利性机构，但随着医疗纠纷的增多和法律裁判赔偿额的增加，以及相关的经济因素，互助性医疗责任机构也聘请保险精算师和财务人员通过核算每一类案件、每一级别的医生和各个地区的过失损害赔偿进行统计和分析，确定合理的会费标准。国民医疗服务诉讼委员会是则由公立医疗机构和卫生局组成，它专门承担公立医疗机构在其执业范围内的医疗损害风险的赔偿责任，其资金来源主要靠国家投入，是以国家为主体管理医疗范围内的医疗损害赔偿风险。医生维权联合会主要承担医疗机构执业范围外的医疗损害赔偿责任。

5.理赔机制：医疗互助保险组织全面介入医疗事故的处理过程。在英国，医生得知病人有可能索赔后，应立即通知其所加入的互助保险机构。互助保险机构接到报告后，首先要对医生的会员资格进行审查，以便确定该医生能否获得机构资助。核实医生会员资格后，秘书处各专业组的医学专家和律师组成案件分析委员会对案件进行评估。评估以后，各专业秘书将案件的所有情况、评估报告以及律师意见书等材料提交互助性责任保险机构的委员会，由委员会决定是否对医生提供法律辩护、是否承担各项法律费用和损害赔偿责任、是否与病人和解以及是否继续在诉讼中为医生提供辩护。

（三）综合保险模式：以瑞典为例

1.体系架构：建立病人赔偿保险制度分散医疗意外风险，其特征表现为保险人的团体性和投保人的公共性。瑞典的医疗责任赔偿制度被称之为病人赔偿保险，这一制度建立于1975年，它不以医生过失作为医疗责任赔偿的前提，这与传统医疗责任赔偿保险相比具有鲜明特色。在保险制度的运作主体上，病人赔偿保险制度具有保险人团体性和投保人公共性的特征。其中，保险合同的保险人是以Skandia Life为核心的九家保险公司共同组建的病人保险协会。投保人并非医疗机构或者医生，而是由负责公共卫生制度的郡议会担任。被保险人主要是公立医疗机构，它们通过郡议会向该协会投保，私立医院和医生则通过医疗机构协会组织向该协会投保。虽然法律并不强制私立医院参加病人赔偿保险，但实际上几乎瑞典所有的私立医院及医事人员，皆通过其“公会”加入病人赔偿保险。因此，实际上所有的瑞典公民都处于病人赔偿保险的保障之下。

2.资金来源：筹资渠道多元化，病人赔偿保险资金主要来源于税收和保费。病人赔偿保险各环节的资金运作都具有非商业性特点，其资金主要来源于郡议会、私人医疗机构及医事人员缴纳的保费。保费的计算也并未采取传统的保险精算方法，而是由保险人采取回溯式的计算方式，按照过去一年的理赔支出，加上保险人本身的营运成本进行调整。病人保险协会一般只负责行政事务，不负责盈亏，其功能和角色均不同于商业保险公司和互助保险组织。由于非商业性，保险人在理赔时能从案件本身考虑，而不从经济利益角度考虑，这一制度更加有利于患方得到及时赔付。

3.理赔机制：瑞典的病人赔偿保险规定，医疗伤害赔偿只要存在医疗行为损害，患方便可以通过保险得到补偿。但在理赔时，仍然要符合以下构成要件：一是医疗意外伤害与医生的医疗行为之间具有因果关系，二是该医疗意外伤害的发生可以避免。瑞典病人赔偿保险的运作程序如下：（1）申请程序。理赔程序由患方申请启动，患方在医疗机构填具申请表后交由保险人。这一过程中申请人只需证明其在医疗过程中受到损害，而损害和医疗行为之间的因果关系查明由保险人负责资料的搜集，为专业审核做准备。（2）审核赔付程序。审核赔付是保险人向患方赔付的关键环节，先由病人赔偿保险顾问中的资深医生对是否构成医疗伤害给出专业意见，然后由保险人协会的给付审议委员会根据搜集的资料以及专业意见做出是否给予赔偿和具体赔偿额的决定，最后通过完整报告的方式寄送给患方。（3）赔偿异议程序。患方在收到保险理赔决定的一年内如对决定不满可向病人伤害委员会提出异议，病人理赔保险往往遵循委员会决议，如果患方仍不满意委员会决议，可以依法提请仲裁或通过其他法律途径进行权利救济[7]。

三、国外医疗风险分担机制的经验借鉴

各国对医疗风险的管理，虽然做法不同，但目标却一致，都是为了有效降低医疗风险对医疗机构带来的威胁，给予患者充分的保障，提高医疗质量和效率，促进卫生事业健康发展。这些不同模式所体现出的一般规律和发展趋势，尤其值得总结和借鉴。

（一）立法强制

强制保险是指由国家通过法律或行政手段强制实施的一种保险。强制保险的保险关系虽然也产生于投保人与保险人之间的合同行为，但合同的订立受制于国家或政府的法律规定，具有全面性与统一性特征。与强制保险相对应的是自愿保险，自愿保险是指在自愿原则下，投保人与保险人双方在平等的基础上，通过订立保险合同而建立的保险关系。投保人可以自由决定是否投保、向谁投保、中途退保等，保险人也可以根据情况自愿决定是否承保、怎样承保等。从发达国家的经验来看，大多数国家都采用了强制保险的实施模式，只是在立法层级、实施对象和实施方式上有所差异。以美国为例，联邦并没有对医疗责任保险实行强制性的立法，但就整体而言，医疗责任保险已成为医疗机构开业和医务人员执业的前置性条件。在英国，NHS体系下采用强制保险模式，非NHS体系下采用自愿实施模式。虽然英国没有法律要求医师必须加入互助性医疗责任保险或购买商业保险，但事实上，在一些医学会的执业守则中都要求医师必须转移医疗责任风险。以瑞典为代表的北欧国家则规定，公立医疗机构必须强制参保，私立医疗机构可以自愿参保，但几乎所有的私立医疗机构都投保了医责险。

（二）医疗风险分担机制

从制度实践及其发展趋势可以看到，大多数发达国家实际上都已经建立了多层次、多元化的医疗风险分担体系。美国是市场经济比较发达的国家，医疗保健和商业保险市场化程度较高，主要实行商业保险转移医疗风险的方式。但由于美国的医疗诉讼赔偿数额较高，医疗纠纷频繁，20世纪70年代开始美国的商业性医疗责任保险开始遭遇危机，市场规模急剧缩减，出现了由医师组织创立的自保公司和互保公司，成为商业保险的有力补充。美国实际上已经形成了一个以医疗责任保险为主体，多种保险组织形态共存，并通过再保险进一步转移风险的医疗风险分担体系。英国的卫生保健体系具有很强的福利色彩，主要实行的是互助性医疗责任风险金制度，商业医疗责任保险是一种有益的补充。对于商业性医疗责任保险，医师互助组织也与商业保险公司合作，对某些高危险的手术和行业，向商业保险公司投保，实际上相当于再保险。可以看到，英国的医疗风险分担机制虽然以互助风险金为主体，但商业保险和再保险仍然是其进行医疗风险管理的必要措施。

（三）积推动医疗责任保险市场发展

商业保险公司一直是医疗风险分担机制中的主体之一，它们以丰富的风险管理经验为技术支撑，通过专业化的市场运作，进行多元化产品开发，推动了各国医疗责任保险市场的发展。（1）充分采用市场化的运作方式。以美国为例，其医疗责任保险市场上存在着不同形式的经营主体，市场集中度低，各保险公司之间可以围绕价格和服务实现竞争，较好发挥了价格机制和竞争机制的作用。（2）保险产品较为丰富，能够满足多元化需求。例如，美国健康服务提供者组织提供的个性化责任保险产品就多达一百多种。此外，医疗责任保险市场上还有成熟的保险经纪人在活动，这些保险经纪人为客户制定个性化的保险计划，提供经纪咨询服务，为医疗责任保险供需双方的充分对接发挥了重要的作用。（3）具有专业化的服务理赔能力。美国的各家保险公司都会为承保的客户提供专业化的投保和理赔服务，并对每位参险的医务人员建立了详细的个人资料。一旦出现医疗事故，由保险公司确认一家法律事务所为案件辩护，并控制案件的管理、调查、评估、可能的解决方法以及庭审策略，并承担最终的赔偿。英国的互助性医疗风险金更是将为医疗机构或医师提供法律援助并承担医疗过失赔偿和法律费用方面的损失视为了其主要职责，不仅提供相应的经济赔偿责任，还为陷入诉讼的医师提供咨询和辩护服务，帮助促进有利于医学发展的立法以及反对有损医学发展的各种立法和措施。（4）能够得到不同形式的政府财政支持。对于相互保险公司，由于其非营利性，各国政府都会给予较多的税收减免政策。法国、加拿大以及北欧等国的医疗责任保险基金，则进一步拓展了筹资渠道，通过政府税收作为医疗责任保险资金的补充。可见，税收减免或是税收补贴已经成为了各国支持医疗责任保险发展、完善医疗风险分担机制的主要途径。

（四）医疗机构与医务人员风险意识明确，主动参与各种医疗风险分担机制转移风险

医疗机构和医务人员是医疗风险分担机制的责任主体，对他们的风险责任进行明确划分，可以提高医疗风险管理的有效性。从国际经验来看，针对医疗机构和医务人员的不同风险保障需求，各国都建立了相应的医院责任保险和医生责任保险机制。需要指出的是，医疗责任的划分与各国医疗卫生管理体制之间是有着内在联系。在美国、德国、日本等国，医生一般是独立执业者，与医疗机构之间没有直接的隶属关系。以美国为例，美国绝大部分医院是私立医院，医生大部分是自由职业者，为了避免医疗风险事故所带来的巨大损失，美国的医院和医生基本上都分别购买了医疗机构责任保险和医生责任保险。德国也规定医生执业必须有医疗责任保险，其中主任医生如果提供病人额外付费的专项服务，还要就专项服务单独购买责任保险。

（五）患者购买医疗意外保险，形成医、患共担的医疗风险分担机制

在各国的医疗风险分担机制中，除了强调医疗机构和医务人员的责任之外，患者本人也承担着一定责任。患者购买医疗意外保险，与医疗机构、医务人员一起共同形成了多方共担的医疗风险分担机制。在欧美国家，国民有着较高的风险保障意识，通过商业保险进行个人风险管理和家庭理财规划的做法较为普及，因而意外伤害保险也成为了分担患者医疗风险、保障患者权益的常见解决途径。在欧美商业保险市场上，意外伤害保险通常通过特约条款的方式将医疗意外事故纳入保障范围。此外，在实行综合保险的北欧国家，保费主要来自于税收，实际上也意味着患者本人为自己的医疗风险承担了一定经济责任。

[1] 张新平.我国现行的医疗风险分担模式分析[J].卫生软科学，1999，（5）.

[2] GAO.MedicalMalpracticeInsurance，MultipleFactorsHaveContributedtoIncreasedPremiumRates[R].ReporttoCongressionalRequesters：2003.

[3] Michelle M.Mello，Understanding medical malpractice insurance：A primer[R].Research Synthesis Report No.8，2006.

[4] 朱铭来，焦峰.医疗责任保险制度的国际比较研究[J].保险研究，2008，（7）.

[5] 戴庆康.英国医生互助性责任保险述评[J].南京医科大学学报：社会科学版，2003，（1）.

[6] 钱红.国际上医疗损害风险管理的基本模式及借鉴[J].云南民族大学学报：哲学社会科学版，2007，（4）.

[7] 李国炜.瑞典病人保险制度介评[J].南京医科大学学报：社会科学版，2004，（1）.