螺旋CT导向臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症133例※

李僧波 赵杏哲 谢 静 庞子轩 梁安坡 辛用功

(河北省第七人民医院放射科，河北 定州 073000)

腰椎间盘突出症是临床常见病，多发于青壮年，严重影响工作和生活。该病治疗方法较多，均有一定效果，但均存在一些不足。微创介入治疗在腰椎间盘突出症的治疗中占有重要地位。2008-05—2011-12，我们运用螺旋CT导向下臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症133例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组133例均为我院外科住院患者，男78例，女55例;年龄19～60岁，平均39.5岁;病程1个月～2年。均有程度不等的腰痛伴一侧或双侧下肢放射痛，部分伴有间歇性跛行、皮肤感觉减退、下肢麻木，查体均有直腿抬高试验及(或)加强试验阳性。CT和(或)MRI检查证实为腰椎间盘突出，共191个间盘突出，其中第2、3腰椎间盘2个，第3、4腰椎间盘16个，第4、5腰椎间盘121个，第5腰椎、第1骶椎间盘52个(133例中58例为双间盘突出，未有3个间盘突出者)。

1.2 仪器设备 西门子欢悦螺旋CT机;依德康牌臭氧发生器(淄博悦华医疗器械有限公司)，可准确调节臭氧浓度;臭氧专用穿刺包(含2只20 G 12～15 cm长端孔穿刺针);医用纯氧。

1.3 治疗过程 所有病例均取俯卧位，腹下垫一薄枕，先行目标椎间盘CT扫描，依此确定穿刺点、进针角度及深度，并于CT定位灯下在体表进行标记;无菌操作，常规采用侧后方入路［1］，即棘突旁开(患侧)6～10 cm为穿刺点，与矢状面夹角35～50°进针直达椎间盘内(根据机架角度向头足侧倾斜)，刺入椎间盘时有硬韧感，CT扫描确认针尖位置准确后(最佳位置为椎间盘中后份髓核聚集处)，以5 mL注射器取臭氧(浓度60 μg/mL)气体经穿刺针缓慢注入，间断CT扫描观察气体分布情况，最多注入不超过30 mL/间盘，观察气体分布满意后，后撤穿刺针至椎间孔部位，取臭氧(40 μg/mL)注入5～10 mL(若之前CT扫描已显示明确臭氧气体溢出至椎间盘外时则不进行此步骤)。部分病例尤其第5腰椎、第1骶椎间盘因为骨质阻挡难以施行侧后方穿刺而采取或有意识地采取棘突旁穿刺［1］(棘突旁开1 ～2 cm几乎垂直进针经椎管刺入椎间盘及突出物内注射臭氧);对盘内气体弥散不满意的病例应用双针技术(侧后+侧后或侧后+棘突旁)，以增加消融范围。

1.4 术后处理 拔针返回病房，严格卧床至少1 d，给予抗炎3～5 d、甘露醇250 mL和地塞米松5～10 mg，每日1次脱水3～5 d，营养神经药物3～5 d，腰围保护1个月，术后3周后进行腰背肌功能锻炼［2］。

2 结果

2.1 手术成功(穿刺到位、完成臭氧注射)率100%;无并发症发生。

2.2 随访3个月～2年，采用电话问卷或门诊问卷调查，部分病例影像(CT、MRI)复查。共116例得到随访，疗效判定依 MacNab 法［3］。显效 33.3%，有效 49.1%，无效17.3%，总有效率82.7%。进行影像复查的病例，部分病例突出的椎间盘不同程度回缩，椎管空间有所扩大。随访期内未有复发者。

3 讨论

臭氧对椎间盘突出的作用机制尚未完全明确，研究认为臭氧可以特异性的氧化髓核结构、收敛和固化液状髓核，促进突出的间盘回缩，并能消除髓核的化学刺激性和免疫源性，同时具有消炎和止痛作用［2，4-5］。

严格掌握适应证是取得满意疗效的关键。本组病例遵从以下原则:①有典型的临床症状和体征(腰腿疼痛、跛行、直腿抬高试验阳性)，仅有腰腿痛但无相应体征者不入选;②影像学检查(CT、MRI)所示突出节段与临床推断相符;③突出程度为轻-中度，重度(突出物占据椎管矢状径＞2/3)突出不入选;④宜经过正规保守治疗效果不佳，病程迁延过久(＞2年)者不入选。以下情况列为禁忌证:①髓核游离;②突出间盘显著钙化;③神经根损害严重;④合并有其他情况(椎体滑脱、椎管明显狭窄、结核、严重的凝血功能障碍等);⑤要注意排除隐性病情;⑥心理异常的患者［1，2，6］。

侧后方穿刺途径最常采用，穿刺简便、安全，但常常仅能穿刺到髓核内，而不能直接穿刺到突出物内，有可能影响疗效。故有时需有意地采用棘突旁途径、双针途径。我们有意识地多应用双针、双途径穿刺治疗，以增加消融范围，以期提高疗效。同一患者一次治疗勿超过2个间盘，否则有导致脊柱不稳的危险。

关于注入臭氧的量和浓度，各家学者有不同的意见［1-2］，我们采用了肖越勇［1］的办法:一次治疗，60 μg/mL间盘内注射，每间盘注射量不超过30 mL。注入臭氧量的多少不要拘泥于一个指标，关键是注射遇阻力时不可强力推注，可略改变针尖方向、深度反复试注射，并及时扫描观察臭氧分布情况，尽量做到间盘化。毫无阻力时，也不要无所顾忌，量过大有引起气栓、化学性脑膜炎的危险。多数学者建议同时加用盘外注射，我们认为，在进行椎间盘内注射臭氧时，若有明显的气体溢出至椎间盘外，则可不加用盘外注射，因为溢出的臭氧气体已起到了神经根旁注射的作用，不会影响疗效。

注射臭氧后，椎间盘内气体有不同的分布形式，包括裂隙型、局限型、弥漫型等，一般认为不同的气体分布形式与疗效存在相关性，弥漫型最好，裂隙型最差［1，7］。我们的病例不尽然，有些病例气体弥散非常满意，但疗效不满意甚至无效，有些病例盘内气体存留很少，但效果却出奇的好。要认识到腰腿痛的病因很多，椎间盘突出只是其中之一，故不宜仅从当时气体存留的情况预判疗效，据此向患者及家属交待时一定要留有余地，术前须签署知情同意书，尤其要强调该治疗有一定的无效率。

术后处理要强调规范，抗炎、脱水、营养神经等治疗实属必需，要保证卧床及休养时间，腰背肌功能锻炼可以促进恢复、防止再突出。

疗效评价文献均是以临床表现为标准［3，8］，通过部分病例的影像复查，我们发现经治疗后突出物的回缩常常与临床症状的减轻不一致，有一些病例影像复查间盘回缩很满意，但大部分病例影像变化不明显。

臭氧消融术治疗的引导方式包括CT和C形臂X光机，CT导向定位精确，可以方便地引导穿刺针达椎间盘、突出物及神经根周围，特别是棘突旁穿刺可以完全避免穿刺到硬膜囊和神经根，而且间盘内气体的分布情况可以随时准确详细观察，但CT引导不能达到实时导向，有一定盲目性，且相对比较费时。螺旋CT扫描速度快，可节省手术时间，必要时进行三维重建，可更准确显示穿刺针位置［1-2］。

作为近几年兴起的治疗手段，臭氧消融术应用在逐渐普及，虽然存在一些不足，综合我们的经验及文献报告，该方法疗效较满意，螺旋CT引导下的治疗更具有定位准确、简便安全的优点，有很好的应用前景。

［1］肖越勇，孟小东，李继亮，等.CT导向下臭氧消融术治疗腰椎间盘突出［J］.中国介入影像与治疗学，2005，2(4):245-248.

［2］何晓峰，俞志坚，滕皋军，等.经皮穿刺O2-O3混合气体注射术治疗腰椎间盘突出症［J］.中华放射学杂志，2003，37(9):827-830..

［3］Macnab I.Negativen disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients［J］Bone Joint Surg Am，1971，53(5):891-903.

［4］俞志坚，何晓峰，陈勇，等.经皮腰椎间盘内臭氧注射的动物实验研究［J］.中华放射学杂志，2002，36(4):366-369.

［5］Weiner BK，Fraser RD.Foraminal injection for lateral lumbar disc herniation［J］.Bone joint Surg Br，1997，79(5):804-807.

［6］俞志坚，李彦豪.医用臭氧经皮椎间盘内注射治疗腰椎间盘突出症［J］.介入放射学杂志，2004，13(6):562-564.

［7］俞志坚，何晓峰，何仕诚，等.臭氧治疗腰椎间盘突出症:盘内臭氧分布与疗效［J］.临床放射学杂志，2003，22(10):869-872.

［8］滕皋军.经皮腰椎间盘摘除术［M］.南京:江苏科学技术出版社，2000:89.