腹部闭合性损伤与受伤方式的关系探讨

侯海春

(河北省唐山市丰南区大新庄中心卫生院普外科，河北 丰南 063300)

腹部损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类，闭合性损伤可以仅累及腹壁，也可以累及腹腔内脏器，开放性损伤按腹膜是否破损分为穿透伤和非穿透伤。开放性损伤即使涉及内脏，由于有明确的伤口，诊断常较明确，但闭合性损伤的诊断相对困难［1］。

腹部闭合性损伤是指体表无伤口，腹壁和腹膜无破损的腹部外伤。腹部闭合性损伤的内脏损伤分为两大类:实质性脏器破裂和空腔脏器破裂。实质性脏器破裂以出血所致的血性腹膜炎和失血性休克为主，其中血性腹膜炎腹痛常不剧烈，只有轻微的压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，早期出血量少时常被忽略。空腔脏器破裂多为化学性刺激导致的弥漫性腹膜炎为主，早期即可表现为剧烈的腹痛，压痛、反跳痛明显，常合并板状腹。实质性脏器破裂和空腔脏器破裂在症状、体征方面表现不同，临床上不难鉴别，但要对腹腔内脏器损伤部位及受伤程度做出准确的早期判断难度较大。笔者认为在结合详细认真的问诊、查体、相关的辅助检查的同时，还应密切结合受伤方式，采集受伤史须在边检查、边治疗的过程中穿插进行，如患者出现意识障碍，需向现场目击人员及护送人员询问，详细了解受伤时间、暴力性质、大小、方向、速度和作用部位，以及受伤后到就诊时的病情发展经过，或根据体表的伤痕位置判断可能损伤的对应脏器。

常见的闭合伤有撞击伤、打击伤、坠落伤、挤压伤、冲击(气浪或水波)伤、骑跨伤、座带综合征等，较常伤及的器官是肝、脾、肾和小肠［1］。进行早期诊断时应注意以下几点:①首先确定是否存在内脏损伤。实质性脏器破裂和空腔脏器破裂早期症状、体征多不典型，单凭临床特点不易诊断，详细询问受伤方式往往对诊断有很大帮助，如≤3 m高度的坠落伤一般不易伤及内脏，而＞3 m高度的坠落伤则有较大可能损伤内脏;车祸时车内患者多为挤压伤，车外被撞患者多为撞击伤和坠落伤的复合伤。如早期出现休克，有持续性腹痛，伴恶心、呕吐等消化道症状，并有加重趋势，有固定的腹部压痛和肌紧张，呕血、便血或尿血，腹部出现移动性浊音均应考虑有内脏损伤。②根据受伤部位结合临床判断伤情。结合腹腔内各脏器的解剖位置与受伤部位，可确定受伤可能性大的脏器。如受伤部位在左上腹或左季肋部多伤及脾;受伤部位在右上腹或右季肋部多伤及肝;受伤部位在上腹多伤及胃、胰、横结肠;受伤部位在脐周多伤及小肠及肠系膜;受伤部位在左、右下腹多伤及结肠;受伤部位在下腹多伤及膀胱;骑跨伤多伤及尿道。③根据受力程度判断伤情。如车祸时车体变形的挤压伤患者腹部受力较大多合并严重的内脏损伤;骑自行车摔伤一般伤情较轻，骑摩托摔伤一般伤情较重;高空坠落到沙土地或草丛树木受伤较轻，而坠落到水泥地面或大理石地面是则伤情较重;被拳脚打击的患者伤情多轻于被木棒、金属物打伤的患者。④根据受伤时间判断伤情。受伤后短时间内即出现明显症状、体征的患者一般病情较重;而受伤后较长时间才出现症状、体征的患者相对症状较轻。⑤重症外伤多为复合伤，要详细诊治，尽量减少漏诊。即使没有发现明确的腹痛症状，但出现全身状况不佳，难以用腹部以外部位创伤解释的患者，均应考虑腹部内脏损伤的可能，要及时结合影像学等相关检查帮助确诊，必要时进行手术探查;全身多发性创伤患者除非有明显外出血的开放伤，其他部位损伤不易引起顽固性休克，如有发生，多为腹腔内脏损伤引起。⑥结合症状、体征判断损伤部位。肝、脾、胰、肾等损伤主要表现为患者面色苍白，脉搏增快、细弱，脉压变小、收缩压下降等腹腔内(或腹膜后)出血症候，腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹肌紧张及压痛、反跳痛也较空腔脏器破裂时轻，体征最明显处一般就是损伤脏器所在，如左、右肩部放射痛分别提示脾、肝损伤。空腔脏器损伤主要表现为弥漫性腹膜炎。上消化道损伤时，漏出的胃液或胆汁对腹膜造成强烈刺激，可迅速引起剧烈疼痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型症状，下消化道损伤时，漏出物引起的化学性刺激较轻，腹膜炎症状出现较晚，呈渐进性，程度较轻，但细菌污染较重。⑦选择适宜的辅助检查手段。除手术剖腹探查外，对生命体征平稳的患者进行适宜的辅助检查，从定性和定位2个方面提高诊断的准确率，减少阴性探查和亚阴性(即没有治疗作用的剖腹探查)。辅助检查手段包括化验检查、X线检查、腹腔穿刺、诊断性腹腔灌洗、B型超声检查、计算机断层摄影(CT)、磁共振成像(MRI)、核素扫描、诊断性腹腔镜检查。

综上所述，腹部闭合性损伤与受伤方式关系密切，详细认真了解受伤方式对早期伤情诊断、早期进行必要的辅助检查、早期制订及时准确的救治方案尤为重要。

［1］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:1318-1322.