孙思邈伦理道德观对临床知情同意的借鉴

赵智明 蔡 辉

(中国人民解放军南京军区南京总医院中西医结合科，江苏 南京 210002)

孙思邈在《备急千金要方·大医精诚论》中指出“人命至贵”，治疗应当“普同一等”，代表了医学伦理学的主要思想，并涵盖了现代伦理学中3个最基本的伦理学原则：患者利益第一、尊重患者及公正。临床医疗中的知情同意是依照上述3个基本原则制订的行之有效的具体实践。临床医疗中的知情同意是指医生在临床治疗和人体试验过程中，向患者或其家属、监护人提供足够的与患者所患疾病或医疗决定相关所必须的信息。目前因为种种原因，我国临床医疗中在知情同意方面还存在一些缺陷，比如忽视患者知情同意权，仅将知情同意当作免责手段，相关法律缺失等问题［1］。其实，这些问题从根本来讲，是因医生一方作为医疗提供者与患者一方作为医疗接受者信息不对称所致。Bai Y［2］等对某医院1 303名患者知情同意的研究中发现，在内窥镜检查前，仍有309名患者未得到任何口头或书面知情同意。在医疗关系中，由于信息不对称，导致医生方相对强势，所以才有医学伦理道德一说。而中医学伦理道德的核心内容是要求严格规范医生的行医道德准则，即只有更深层次按中医学伦理道德观的要求，并付诸实践，才是解决目前知情同意诸多缺陷的根本有效方法。也有人提出，中国传统文化与西方文化存在差异，导致知情同意在中国难以实施［3］，而从中医学伦理学的经典典籍中可以获得一些关于如何在中国做好知情同意的思想。

1 用心精微，勤研医术是知情同意的前提

《备急千金要方·大医精诚论》云：“故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉!”孙思邈提出，精湛的医疗技术是医生首先要具备的条件，对医生精勤不倦钻研医术提出了超越技术本身的主观要求，即强调作为医生客观条件“既非神授，何以得其幽微”的重要性，又强调了作为医生必须博其医源，精勤不倦的主观努力。对于医生需要具备哪些先天素质，国内相关研究较少，在实践中几乎未有涉及，这与我国社会的传统意识形态有关。我们更多强调个人努力，较少考虑个体素质的差异，因此少有将个人素质当作医生的必须考察手段。纵然有人意识到医生可能需要一些特殊素质［3］，但其要求未超过古论范围。现代医学实践强调规范化、正规化培训，对于提高医生临床技能有重要作用，但是对于医生的基本心理素质及道德水平的准入考核尚无可行的方法。临床实践中以医疗程序的有序化和系统化掩盖了部分医生医疗水平欠缺的事实。如果缺乏正确的监督及培训，医疗技术水平参差不齐是造成医生将知情同意当作免责手段的一个客观必然。这样，将主观上要求提高医疗技术水平，客观上确实具备相应水平才是医生执行知情同意的前提。没有过硬的医疗技术，没有作为医生的基本自信及能力，知情同意就可能演变成推卸责任。

2 无欲无求，大慈恻隐是知情同意的准则

忽视患者的知情同意有时是善意的，如果是为了患者利益，那就是医学家长主义的干涉。坚持医学家长主义的理由是认为患者不懂医学，患病后身心处于软弱地位，不能做出合乎理性的决定，为了患者利益，应由医生代替患者做出决定。在某些情况下，医学家长主义确实可以对患者产生积极的影响，但前提是较高的道德要求。代替患者做出决定，除非无欲无求，有大慈恻隐之心，不能有任何功利色彩，否则就会变成侵害患者利益的借口。西方医学史上也经历了由医生代做决定、患者自决及目前的以患者决定为主的过程，这种转变是建立在社会发展、医学知识广泛普及的基础上。无欲无求、大慈恻隐之心作为知情同意的准则，有利于从本质上促进知情同意向健康方向发展，在难以取舍的情况下，医生可以依据自己的道德准则来判断如何采取知情同意。孙思邈提出了恻隐之心的具体标准“杀生求生，去生更远，吾今此方，所以不用生命为药者，良由此也。”此思想蕴含动物保护的伦理学观念，作为生命“人畜一也”，也对培养人类大慈恻隐之心有裨益。

3 善良有德，自感多福是知情同意的道德底线

《备急千金要方·大医精诚论》用“人行阳德，人自报之”因果报之说用以约束医生道德。告诫医生不能恃己所长，专心经略财物，不得以彼富贵，处以珍贵之药，令彼难求。因为医学是需要道德来约束的事业，很多情况下并非法律所能约束，善恶仅存于一念之间。法律再完善，规章制度再严格，都不能在人的心理层面解决善恶的思想问题。孙思邈将因果报之说引入医学伦理学，目的在于强调医生的道德问题。对于知情同意出发点的影响也由此可见。当代中国要求医生以更加积极的心态，以全心全意为人民服务的高尚情操作为理想信念和行为准则，在实践中具有更加积极的作用。由于某些医疗活动难免会给患者或第三人带来有害后果，所以现代医疗实践援用双重效应原则作为这种医疗行动的依据，即这些有害的后果不是直接的有意的效应，而是间接的可预见的但无法避免的效应。如化学疗法可抑制肿瘤(直接的有意的有利效应)，但可导致胃肠道反应、骨髓抑制等副作用(间接的可预见的不利效应)。随着科学的发展，这类治疗越来越多，患者将面临这样的选择也越来越多。在面对这些问题时，医生在基于善良的理念下用药，才能更加有利于患者。

知情同意在更好服务患者的同时，还可免除自己的责任，没有客观衡量标准。倘若医生在利益驱动下做出的决定有害于患者，与患者签订了免责的知情同意书，在法律层面上无任何责任，但在伦理层面却有很大过错。约束这种行为的根本还是要从医生本身做起。

综上所述，孙思邈的伦理道德观虽然没有明确提出知情同意的概念，但是其中贯穿的思想无一不符合现代伦理学的基本原则，对于今天知情同意的实施仍有积极意义。

［1］薛满全，赵继顺.临床医疗中知情同意的实践与思考［J］.医学与哲学：人文社会医学版，2008，29(9)：4-6.

［2］Bai Y，Gao J，Yang Y，et al.A multicenter prospective survey on informed consent for gastrointestinal endoscopy in China［J］.Digestion，2007，76(3-4)：203-206.

［3］Nie JB.Is informed consent not applicable in China Intellectual flaws of the"cultural difference argument"［J］.Formos J Med Humanit，2001，2(1-2)：67-74.

［4］李新刚，郭媛，王东海.青年医务人员必备的素质和能力［J］.中华神经外科杂志，2006，22(3)：133-134.