以呕吐伴肝损害为主要表现的甲状腺功能亢进1例分析

杜丽明

(天津中医药大学2010级硕士研究生，天津 300073)

甲状腺功能亢进(以下简称甲亢)是内分泌科常见病，是由于甲状腺腺体自身产生过多甲状腺激素而引起的甲状腺毒症，典型表现为高代谢症候群、播散性甲状腺肿及浸润性眼病等，部分甲亢患者表现不典型而以单一系统症状为主，但以顽固性呕吐为突出表现者临床较为少见，兹将病例1例分析如下。

1 典型病例

刘某，女，54岁。2011-02-18初诊。呕心呕吐10余d。患者10余d前无明显诱因出现恶心呕吐，呕吐物为黄白色胃内容物。在某医院查肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)68.2 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)53.9 U/L，γ-谷氨酰转肽酶(γ -GT)159.7 U/L。胃镜示：十二指肠壶腹溃疡，慢性胃炎，胃底息肉。幽门螺杆菌(Hp)阳性。刻诊：恶心呕吐，时有腹痛，乏力，纳差，大便2 d未行。原发性高血压及颈椎病史10余年。查体：血压：17.3/10.7kPa(130/80 mm Hg)，心率80 次/min，腹软，下腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张，肠鸣音弱，甲状腺Ⅱ度肿大，余未见明显异常。实验室检查：肝功能：ALT 215.2 U/L，AST 123.8U/L，直 接 胆 红 素 (DBiL)6.92 μmol/L，γ -GT 217.5 U/L;三碘甲状腺原氨酸(T3)12.32 nmol/L，甲状腺素(T4)308.88 nmol/L，促甲状腺激素(TSH)0.01 mU/L;血清钾 3.20 mmol/L，空腹血糖(FPG)7.88 mmol/L;磷1.57 mmol/L，镁0.71 mmol/L。甲状腺B超示：甲状腺肿大，甲状腺血流丰富，甲状腺双叶结节;下腹B超示：不全性肠梗阻;立位X线腹平片示：考虑不全性肠梗阻;上腹部CT示：可疑肝内低密度灶，右肾形态欠规则并可疑密度不均，考虑脾脏被膜下小钙斑。入院诊断：中医诊断：呕吐。证属食滞内停证。西医诊断：呕吐原因待查，十二指肠壶腹溃疡，慢性胃炎，原发性血压，颈椎病。患者入院后予抑酸、补液纠正水电解质紊乱、保护肝功能、降压及激素治疗，考虑患者肝损害，不宜服用硫氧嘧啶类药物。予酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391)12.5 mg，每日2次口服;注射用甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂［法玛西亚普强(中国)有限公司，进口药品注册证号H20040338］20 mg，加入0.9%氯化钠注射液250 mL，每日1次静脉滴注;注射用奥美拉唑钠冻干粉针剂(阿斯利康制药有限公司，进口药品注册证号H20080235)40 mg，加入0.9%氯化钠注射液250 mL中，每日2次静脉滴注;胰岛素注射液(江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字H32020614)12 U、氯化钾注射液(中国大冢制药有限公司，国药准字H20053711)1.5 g，加入5%葡萄糖氯化钠注射液500 mL中，每日2次静脉滴注;甘草酸二铵氯化钠注射液(江苏正大天晴药业股份有限公司，国药准字H20010630)250 mL，每日2次静脉滴注;盐酸甲氧氯普胺注射液(天津金耀氨基酸有限公司，国药准字H12020967)10 mg，每日1次肌肉注射。中药处方：白豆蔻 10 g，枳壳 10 g，陈皮 10 g，生大黄 5 g，茯苓15 g，干姜3 g，厚朴15 g，黄连6 g，佩兰 30 g，清半夏 10 g，石菖蒲 20 g，吴茱萸 3 g，茵陈 30 g，郁金 6 g，泽兰 30 g，竹叶6 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，连续治疗20 d。患者出院前甲亢较前缓解，已无呕吐症状。复查肝功能示：ALT 143.8 U/L，AST 55.3U/L，γ -GT 154.5U/L，总 胆 红 素 (TBiL)23.31 μmol/L，DBiL 9.73 μmol/L;血清钾 3.33 mmol/L，FPG 6.64 mmol/L;甲状腺激素：TSH 0.01 mU/L，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)28.89 pmol/L，游离甲状腺素(FT4)64.47 pmol/L。

2 讨论

患者入院时结合患者症状曾考虑为消化道肿瘤、急性肝炎、不全性肠梗阻或药物性肝损害，但临床乙肝五项、丙肝抗体、戊型肝炎病毒抗体、甲型肝炎病毒抗体IgM均为阴性，排除急性肝炎，临床进一步检查排除消化道肿瘤，患者既往用药史并不支持药物性肝损害，考虑患者恶心呕吐与十二指肠壶腹溃疡及不全性肠梗阻相关，但临床检查及病情分析考虑呕吐与甲亢有关，不全性肠梗阻亦是甲亢引起，肝损害、低钾血症、血糖升高亦是甲亢的表现。甲亢产生恶心呕吐可能与下列因素有关：①甲状腺激素引起胃肠神经功能紊乱，进而引起恶心呕吐;②低血钾可引起胃肠道运动减弱，平滑肌收缩力减弱引起恶心呕吐，呕吐又加重低血钾，形成恶性循环;③低血镁引起上消化道蠕动减慢，使上消化道平滑肌自主神经激惹性增强引起呕吐;④过量甲状腺激素直接刺激第4脑室底部化学感受区，使呕吐阈值降低引起呕吐［1］;⑤甲亢引起继发性胃食管运动功能紊乱［2］。

甲亢导致肝损害的可能机制：①高基础代谢率使内脏组织耗氧量增加，而内脏动脉血流并不成比例地增加，造成肝小叶中央区域细胞相对缺氧，引起该区域坏死，使ALT升高，与此例患者肝功能异常的实验室检查结果一致;②甲状腺激素可不同程度影响肝内酶的活力，如可抑制葡萄糖醛酸基转移酶，使胆红素结合发生障碍，影响胆红素代谢［3］。考虑患者肝损害，不宜服用硫氧嘧啶类药物，故予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂及酒石酸美托洛尔片辅助治疗，用奥美拉唑钠以抑酸，氯化钾以补钾治疗，甘草酸二铵氯化钠注射液以保肝治疗，盐酸甲氧氯普胺注射液以止呕。

中医学认为，呕吐系因饮食不节，伤胃滞脾，食滞内阻，浊气上逆，升降失常，脾失健运，食停难化，日久化热，湿热内蕴，又因思虑过度，脾失健运，胃失和降，肝失疏泄，无以调畅气机，脾升胃降失调，脾失健运生湿，湿郁化热，湿热乃成。胃府湿蒸热壅，致气血凝结，日久则致气滞血瘀。故用黄连、吴茱萸清泻肝火，降逆止呕;石菖蒲、郁金同用芳香辟秽化浊行气;厚朴、清半夏、茯苓、干姜同用健脾降逆止呕;白豆蔻行气宽中，畅中焦脾气;茵陈清热利湿，疏利肝胆;生大黄通利大便，导热下行;佩兰辟秽化湿;泽兰活血化瘀;竹叶清利湿热;枳壳、陈皮同用疏肝理气。诸药共用以芳香化湿，理气健脾止呕。

由于甲亢的症状常不典型，以恶心呕吐为主要表现的甲亢误诊率高达86.3%［4］。临床上对以呕吐为主要表现的患者，以胃病或肝病等常规治疗疗效不显著，即便无典型的甲亢临床表现，也需要在鉴别诊断中考虑到甲亢的可能，及时行甲状腺功能检查，做出正确的诊断。

(指导老师：施丽婕 王 静)

［1］Harper MB.Vomiting，nausea，and abdominal pain：unrecognized symproms of thyrotoxicosis［J］.J Fam Pract，1989，29(3)：382-386.

［2］叶志明，张建忠，王雪，等.甲状腺功能亢进症患者食管运动功能的变化［J］.中华内科杂志，1998，37(4)：275-276.

［3］沈山梅，朱大龙，黄洪，等.新诊断格雷夫斯病患者肝功能变化与甲状腺激素及抗体的关系［J］.中国实用内科杂志，2005，25(8)：734-733.

［4］徐志松，胡学建，杨国军，等.以呕吐为突出表现的甲状腺功能亢进症132例误诊分析［J］.中国实用内科杂志，2007，27(15)：1215-1216.