大剂量使用胺碘酮后的病情观察和护理体会

2012-04-09廖铭燕

护理实践与研究 2012年10期

廖铭燕

胺碘酮是一种临床上治疗心律失常的药物，特别是对终止和阻断各类室上性、室性心律失常的效果更佳，是治疗心肌梗死和心力衰竭患者快速心律失常的首选药物［1］。胺碘酮的治疗效果在最初的几分钟内即可出现，然后逐渐减弱;24 h总量一般不超过1200 mg，最大量2200 mg［2］。我科2010年1月～2011年9月共成功救治7例大剂量使用胺碘酮的患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者7例，男3例，女4例。年龄32～79岁，平均年龄45岁。其中1例为直肠癌根治术后患者，3例为心内科接受介入治疗患者，3例为心脏瓣膜术后患者。7例患者共同的心电图表现:(1)窦性心律。(2)预激综合征(B型)。心脏彩超:左、右心室舒张功能存在不同程度的减低。

1.2 治疗方法 7例患者均在转入重症科前出现过室上性心动过速，使用胺碘酮处理，并予胺碘酮维持剂量泵入。由于个体上的差异，病情的恶化，心律失常反复发作，致使临床上不同程度的超剂量使用了胺碘酮。24 h内使用最小剂量2500 mg，最大剂量6000 mg。4例患者出现心跳停搏，3例患者出现窦性心动过缓32～40次/min。5例接受机械通气。

1.3 结果停止使用胺碘酮后，并采取扩容、升压、护肝、机械通气等措施，7例患者病情稳定，心律失常得到控制，平稳后成功转入普通病房接受进一步的治疗，平均监护周期为3～11 d，机械通气3～9 d。

2 病情观察

2.1 心电图的观察胺碘酮是苯并呋喃的衍生物，能够抑制窦房结和房室结交界区自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时间和有效不应期，延长旁路顺向、逆向有效不应期［3］，故在用药过程中容易出现窦性心动过缓，占88%，同时ECG出现Q2Tc延长;Q2Tc 420～440 ms时，即快速减量或停药，窦性心动过缓得以恢复。本组患者3例出现明显的窦性心动过缓，心率下降至32～40次/min;4例心跳停搏。在转入重症监护室后即予密切心电监护，0.5 h、1 h、2 h、3 h、4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h、72 h 均描记标准十二导联的ECG，发现停药后2 h Q2Tc＞480 ms，12 h Q2Tc 380 ms，24 h Q2Tc 240 ms，48 h逐渐转复为窦性心率70～88次/min。

2.2 生命体征的观察在心脏停搏后患者往往会处于循环休克状态，脑供血不足及缺氧，导致神志方面的改变。护理上要注意观察患者的精神状态、一般情况及生命体征。发现本组患者存在不同程度的精神障碍，轻者表情淡漠、懒言，全身乏力;重者处于昏睡状态。经过24～72 h的抗休克治疗，精神障碍逐渐恢复正常。

2.3 胺碘酮不良反应的观察胺碘酮半衰期很长(最长可达110 d)，在脂肪组织和血液灌注量大的器官(如肺、骨髓、肾上腺、肝、胰腺、心、脾脏、肾)蓄积，并可能产生严重的不良反应。静脉输注胺碘酮主要副作用文献报道为低血压和心动过缓、静脉炎、肺毒性、肝功能损害。

2.3.1 静脉炎盐酸胺碘酮对血管的刺激性较强，pH值为2.5～4.0，外周静脉持续泵入胺碘酮时静脉炎的发生率高达88.2%［4］，处理不当可造成局部坏死。胺碘酮外渗的原因是药物毒性造成血管壁的通透性改变，并刺激血管局部组织发生应激性反应所致［5］。因此选择中心静脉给药［6］，尽可能减少药物与血管的接触时间从而减轻药物对血管内膜细胞的损伤是护理的关键。本组患者有2例使用外周浅静脉推注药液，手背及前臂静脉网发生静脉炎，采取了相应的护理措施:将红肿部位用碘伏消毒，范围超过红肿部位2～3 cm，再用生理盐水脱碘后待干，将安普贴(10 cm×10 cm)沿静脉走向(包括穿刺点)给予外敷，数小时后疼痛减轻，1 d后疼痛消失，3 d后肿胀消退，贴敷1次治愈。安普贴使用方便，价格合理，安全和效果显著，无任何不良反应，患者易于接受，所以在临床上有着优越的趋势。

2.3.2 肺毒性陶海龙等［7］认为胺碘酮的肺毒性很可能是药物直接毒性作用以及炎症反应、过敏反应等多种因素共同作用的结果。胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，多数患者起病隐匿，伴有干咳、呼吸困难、体重下降等，偶有发热。由于目前尚缺乏一种特异性的方法来诊断胺碘酮所致肺毒性，所以临床病情观察上要密切注意患者的呼吸情况、血氧饱和度、血气分析结果，定期监测。本组患者有5例转入重症科后即予以机械通气，由于基础病的复杂性，3～9 d后成功脱机并拔除气管插管，未再出现明显的缺氧征。

2.3.3 低血压低血压是最常见的不良反应，低血压往往与静脉推注速度过快有关。主要因其扩血管作用所致。此外该药的助溶剂Tween 80亦可使体循环阻力轻度下降。减慢推注速度，适当扩容，必要时应用血管活性药物，可控制低血压。本组患者中3例需要多巴胺维持血压，4例在补充胶体液后，没有明显的血压下降趋势，血压维持120～132/67～73 mmHg。

2.3.4 肝损害机制是胺碘酮为含2个碘原子的脂溶性苯并呋喃衍生物，其有机碘含量可高达37%，其中10%可解离成游离碘，是人体正常水平的50倍。胺碘酮可以在肝脏及脂肪组织中聚集，碘衍生物分别和间接胆红素的载体Y和Z蛋白结合，干扰肝细胞对间接胆红素的正常代谢，出现高胆红素血症，诱发黄疸［8］。胺碘酮所致的肝毒性表现有恶心、纳差、一过性肝酶升高、黄疸、便秘等。本组患者3例有口服药物史，4例虽没有口服药物史但是静脉使用剂量24 h内已超过了极量，肝损害在所难免。遵医嘱每天抽取所需血量送验，观察肝功能的指标;仔细观察瞳孔、角膜、皮肤有无黄染及黄染的深度，胸腹腔引流液、尿液、胃液有无黄染，必要时留取标本送验。及时、准确使用保肝退黄治疗，避免病情恶化引起严重的胆汁淤积、肝硬化，甚至肝衰竭。

3 护理

3.1 一般护理在监护期间，提供舒适的环境，避免过多吵杂的声光刺激，保证充足的睡眠。做好基础护理，每天床上擦浴1～2次、口腔护理4～6次、会阴护理3～4次，保持床单位的整洁、舒适。定期翻身、拍背，避免压疮的发生;定期更换切口敷料;妥善固定引流管，保持引流通畅，准确记录引流液的性质、颜色和量。机械通气过度期间做好气道的护理，必要时吸痰，避免定时、机械式的吸痰，因为吸痰是一个氧债的过程，在原有窦性心动过缓的基础上，缺氧会进一步激化心律失常。

3.2 心理护理做好患者的心理护理至关重要。当发生窦性心动过缓或心动过速时，护士要守护在患者身边，给予心理安慰，轻声呼唤其名字，告知其不要担心、害怕，医师和护士就守护在你的身旁，与你一起共度难关;好好配合治疗、护理，树立起战胜疾病的信心。通过娴熟的护理操作技术，细心的护理，恰当的沟通，让患者在一个良好的氛围接受治疗。