肉芽肿性乳腺炎现代及中医药治疗研究进展

陆洪宁

(天津中医药大学2010级硕士研究生，天津 300193)

肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)是指乳腺的非干酪样坏死局限于乳腺小叶的肉芽肿性病变，由于多以乳腺小叶为中心故又称肉芽肿性小叶性乳腺炎，1972年由Kessler E等最先报道［1］。目前GM治疗多以手术切除为主，同时配合以中医药综合治疗。现将近几年GM的现代及中医药治疗研究进展综述如下。

1 现代治疗研究

1.1 现代病因病机 目前GM发病的病因病机仍不清楚，大多都是围绕发病因素及危险因素出发报道。任兴昌等［2］对45例GM患者进行病理性回顾研究结果显示:GM患者病灶真菌、细菌培养及染色结果均为阴性，说明发病与一般病原体无关;炎症多发生在乳腺小叶周围和肉芽肿性的特点提示GM可能是一种针对聚集在乳腺小叶细胞内的一种或多种乳腺分泌物而产生的细胞介导超敏反应;使用口服避孕药物或高泌乳素血症等可能增加患病风险。陈新妹等［3］对GM患者临床资料及临床病理分析结果显示:发病以乳房外上象限及乳晕处多见;多数有分娩史及口服避孕药史;病变以乳腺小叶为中心，多为局限于小叶内的多灶性慢性炎症，病变组织抗酸染色阴性，未找到霉菌，激素治疗有效。蒋爱梅等［4］研究指出由于GM确切病因尚不明了，故本病术前诊断较为困难，多为术中或术后病理所证实，由于肉芽肿性乳腺炎缺乏典型的临床征象，大多数以乳房肿块为主要特征，肿块的性质以及影像学的检查因酷似乳腺癌而易误诊，以下几点对诊断有一定的参考价值:好发于育龄期经产妇女，有哺乳史，往往在非哺乳期发病;以乳腺肿块就诊，有或无轻度疼痛，肿块边界不清、质韧，局部无明显的红、肿、热、痛;影象学检查无特异性;术中见病变乳腺组织灰白、水肿，如有多个脓腔形成时，各个脓腔互不相通，脓腔间的乳腺组织病变明显;病理显示局限于乳腺小叶内炎性肉芽肿病变，病灶中心可见中性粒细胞微脓肿，无干酪样坏死。张超杰等［5］通过对GM患者临床发病特点总结如下:多发于中青年已婚、经产妇女或生育年龄女性，且在断乳之后的数月到数年间;常为单侧乳腺发病，以乳晕区域及乳房外上象限多见，多有不同程度乳头内陷，病理检查诊断均有乳腺小叶受累;全部患者都有肿块症状，肿块一般位于乳腺的实质内，无疼痛或轻微疼痛，表面皮肤不红或微红，肿块质硬，边界不清，可与皮肤或周围组织粘连，伴同侧腋淋巴结肿大占40% ～70%;病程短，常见短期内增大迅速，治疗不当常反复发作;脓肿、溃疡或窦道形成是常见并发症。

1.2 病理与组织学分析 Sabate JM等［6］总结GM病理表现特点为非血管炎、非干酪化的以乳腺小叶为中心的肉芽肿性炎症反应，乳腺小叶内有多种炎细胞浸润，其中以中性粒细胞为主，通常脂肪坏死、脓肿形成及纤维化是末期病理特征，会破坏乳腺正常解剖。陈新妹等［3］对3例GM患者进行细针穿刺细胞学涂片检查显示:可见大量浆细胞、淋巴细胞、纤维细胞、上皮样细胞及血管内皮细胞，浆细胞、淋巴细胞分化成熟，上皮样细胞成团分布，可见多核巨细胞，无吞噬现象。黄斌等［7］对20例GM患者病理学特征进行回顾性分析，病变肿块组织学结果均表现为以乳腺小叶为中心的肉芽肿性炎，多灶散在分布，小叶内末梢导管扩张，上皮萎缩或脱失，腔内空虚或碎屑样坏死物，8例可见多核巨细胞，13例形成微脓肿，均无干酪样坏死，无明显结节形成及血管炎改变。张志强等［8］总结3例 GM患者组织学特点为:以乳腺小叶为单位的炎性肉芽肿病变，多数小叶轮廓可见，部分结构消失，周围伴有增生纤维组织，小叶内衬上皮细胞萎缩，终末导管扩张，肉芽肿多由上皮样细胞、淋巴细胞、浆细胞、多核巨细胞及嗜中性白细胞构成，病灶中心伴有坏死或微脓肿形成，均无干酪样坏死的结核结节，病变周围可见坏死的脂肪组织。

1.3 影像学表现 赵弘等［9］对11例经手术病理证实GM患者的钼靶X片进行回顾性分析结果显示，乳腺肿块X线表现呈孤立性高密度影，结节呈分叶状，大部分边缘光滑清晰，部分模糊，肿块多呈非对称性局限致密影或局限性结构扭曲，临床触诊疑似乳腺癌，即X线征象与临床触诊不相符时应考虑GM可能。郑石芳等［10］回顾性分析行手术治疗及病理检验证实20例GM患者的钼靶X线表现，结果X线表现:单发17例，单侧多灶3例，形态可为片状或结节状不规则影，部分呈椭圆形，大多数表现为等密度或稍高于腺体密度，边缘多数不清，可有长毛刺或条索状影。刘秉彦等［11］分析15例GM的二维声像图及彩色多普勒血流图(CDFI)，并计算血流参数，结果表明GM的二维声像图特征与乳腺癌鉴别诊断有相当难度，然而结合肿块的血流分布特点及血流参数后尽管还不能明确指出是GM，但绝大多数可提示为良性病变，从而降低误诊率。李晓琴等［12］对经手术和病理证实的13例GM患者声像学回顾性分析，指出高频超声显示病灶较周围腺体多呈不均匀低回声区，病变边界不清，病灶中出现囊状、管状或簇状更低回声区，超声中管状或囊状更低回声结构在组织学检查中实为小叶内融合的坏死、液化的脓肿中心，边界模糊、不规则形态及不均匀低回声肿块是GM的超声主要特征，鉴别诊断时还应结合临床，最后确诊仍需病理组织学检查。严松莉等［13］分析经病理证实的31例 GM 患者的彩色多普勒超声表现和特点，结果:全部均未见钙化灶，后方回声未见衰减，其中混合回声结节型15例，肿块内部回声不均匀，在高回声区域可见散在的小囊状、管状液性暗区;片状低回声型9例，在片状低回声区域可见散在分布的小囊状、管状近似无回声区;弥散型7例，在肿胀腺体回声中可见低回声区弥散分布。并提出超声诊断及分型是一种简便、适用、易行的方法，不仅能提高GM的诊断准确性，而且对治疗方案的制订具有指导意义。

1.4 手术疗法 国外学者研究认为，GM一旦确诊应根据每位患者的特殊情况进行相应的手术方法，对于乳房弥漫性病变者，单纯乳房切除术是一种有效快捷而必要的手段;对于有脓肿形成的病例，在围手术期配合抗生素治疗临床效果更佳［14-15］。张超杰等［5］回性分析 GM的临床病理特点、诊治和预后情况后提出4种手术方式:①脓肿切开引流术同时行病灶清除术;②首先行脓肿切开引流术+病灶活检术;③直接行病灶扩大切除术，且残存腺体不予缝合，适合术前已经确诊和术中快速冷冻切片明确诊断的病例。④乳房单纯切除术，本术式仅适用于反复发作并在术中证实为弥漫性乳房病变的患者。王璟［16］通过对7例GM治疗结果分析指出:GM多以疼痛肿块就诊，手术组织活检是不可缺少的步骤，确诊后手术方案可选乳腺小叶区段切除术，该术式切除范围是从乳头正下导管开始到末梢导管为止，可将整个含病变导管系统完整的切除，对病变组织及免疫原清除相对彻底，能有效避免慢性窦道形成，且术后短期足量使用肾上腺皮质激素能提高治愈率。

1.5 其他疗法 郭巨江等［17］对10例GM患者临床诊治情况的进行总结分析，并探讨地塞米松在GM治疗中的合理性以及价值。研究推测GM的发病机制可能为患者各种原因导致乳腺腺泡内乳汁淤积，而淤积的乳汁蛋白又不断析出脂质，残留的蛋白质逐渐凝固变性为乳酪样物质，此类腺泡在感染或外力的作用下完整性被破坏，淤积物作为外源性物质释放入乳腺间质内而诱发免疫反应，炎症细胞的大量积聚又可导致炎症反应进一步破坏乳管，导致更多淤积物进入间质而形成恶性循环，肿物迅速增大，因此治疗中如果适当应用免疫抑制剂应该可以控制病情进展，基于上述观点在治疗过程中采取抗生素联合地塞米松治疗，结果4例早期患者未经手术治疗而痊愈，3例病灶局限后经手术切除病灶后痊愈，3例因就诊时已形成脓肿故先行脓肿切开引流后依方案治疗，病情控制后行手术治疗痊愈。因此，早期就诊是治疗的关键，初期联合应用糖皮质激素治疗可控制疾病发展，缩短患者病情。

2 中医学研究

2.1 中医病因病机 中医学有关GM的报道较少，但从其临床症状及表现来看应属中医学乳痈、乳漏、疮疡等范畴。清《外科真诠》载:“乳漏，乳房烂孔，时流清水，久而不愈，甚则乳汁从孔流出，多因先患乳痈，耽误失治所致。”杨毅等［18］认为GM应属阴证疮疡范畴，患者一般发病缓慢，病程较长，耗伤正气，气虚无力运化水湿，痰湿内生，兼阴虚火旺，灼津为痰，痰毒蕴结于乳络而发为GM，因正气虚弱无力与邪相争，故初期局部表现不明显，阴虚内热，邪毒扩散，而致脓毒旁窜，迁延难愈，基本病机为气阴两虚，痰毒蕴结。

2.2 中医药治疗 宋爱莉等［19］对21例GM患者治疗治疗情况进行回顾性研究后指出:①GM单纯应用抗生素治疗临床效果欠佳，一经确诊可选择手术清创配合中医药联合治疗，根据患者发病时间的长短及病变肿块的大小来选取不同术式;②对初期患者病变肿块质地硬、无疼痛、皮色不红者，可选用通络散结、解郁化痰中药口服;③对中期病变肿块已化腐成脓变软者，可切开引流排脓，配合托里透脓、清热解毒中药口服;④对晚期病变疮口发生破溃，脓毒淋漓，疮口久不收敛者，可采用祛腐生肌、益气和营中药口服。莫小勤等［20］报道采用中西医结合的方法治疗GM患者1例，在早期疮口分泌物较多的时候将疮口稍扩大，并在病变波动感最明显处行脓肿切开引流术，清洁脓腔，以八二丹药捻插入瘘道，起到提脓祛腐引流的作用，配合抗生素联合托里透脓汤(《医宗金鉴》)加减口服治疗;在脓肿引流排尽后改用生肌散外敷，四妙汤(《外科精要》)加减内服，并加压包扎以促进创口愈合;伤口愈合后可根据辨证口服小金丸或加味逍遥丸。徐东梅等［21］报道采用中医药治疗GM合并乳瘘1例，就诊时患者尚处于哺乳期，病变溃口组织活检病理回报诊断为GM。初期治疗应用青霉素预防感染，每日患侧辅以推拿手法排乳，预防乳汁淤积;中期肿块及溃口缩小后停用青霉素，改用清热解毒、化痰散瘀中药方剂(主要药物:蒲公英30 g，紫花地丁 15 g，连翘15 g，金银花30 g，瓜蒌30 g，皂角刺15 g，柴胡12 g，浙贝母12 g，茯苓12 g，郁金12 g，薏苡仁30 g，当归 9 g，赤芍药 12 g，丹参15 g，甘草6 g)口服治疗，隔日换药1次，推拿辅助排乳，中药随症加减，连服15剂后痊愈，随访3年无复发。

3 误诊误治

农美芬等［22］对8例术前超声误诊(乳腺癌6例，乳腺炎1例，性质待定1例)术后病理诊断为GM患者的超声像图资料进行回顾性分析，将误诊原因归结为:①GM发病率较低，对该病缺乏足够的认识，警惕性不够;②由于GM临床表现缺乏特异性，多数以乳腺肿块为特征，可有皮肤粘连，故超声影像表现为实块型的患者极易误诊为乳腺癌;③超声影像表现为混合型较易误诊为乳腺炎，管状型的声像图需注意与乳腺导管扩张症相鉴别，检查为不典型的乳腺肿物时应想到GM的可能。蒋贤辉等［23］对9例术前超声误诊(乳腺癌6例，乳腺炎1例，性质待定2例)术后病理诊断为GM的9例患者声像图进行回顾性分析后指出:乳腺肿块边界回声的强弱是鉴别良、恶性病变的关键，乳腺癌的病变一般边缘多粗糙，形态不规则，GM超声影像图亦可表现为边界形态不规则、不清楚等类似表现，这给临床鉴别带来一定的困难，从而容易导致误诊发生。王磊［24］对2例GM患者的针吸细胞学误诊进行讨论，1例误诊为乳腺结核，1例误诊为乳腺癌，总结分析误诊原因为:镜下上皮样细胞、郎格罕巨细胞及多核巨细胞的增多是误诊结核的主要原因，同时涂片中细胞种类繁杂，细胞分化较成熟，难以辨识阳性细胞故诊断较困难，操作医师的临床经验及思维意识也是诊断的关键因素。

4 总结

GM是一种临床较少见的乳腺炎性疾病，但近年来发病率呈逐年上升趋势，由于临床表现缺乏特异性症状，一般均以发现乳房肿块症状就诊，所以极易造成误诊、漏诊，现多依据超声影像学来辅助诊断，病理检查仍是诊断的金标准，这就要求我们需要不断的强化自己的专业知识，以高度认真负责的态度对待每一位患者。目前对GM的现代医学研究比较多，从中医理论出发的研究报道尚不多，中医学拥有自己独特的治疗优势，随着对GM研究的不断深入，运用中医药治疗GM或许成为将来的研究方向，手术与中医药疗法结合必将成为将来治疗的重要途径。

(指导老师:贾建东)

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