一例巨大膀胱结石伴双肾重度积水患者的围手术期护理

朱 霞

（湖北医药学院附属太和医院泌尿外科，湖北 十堰 442000）

·护 理·

一例巨大膀胱结石伴双肾重度积水患者的围手术期护理

朱 霞

（湖北医药学院附属太和医院泌尿外科，湖北 十堰 442000）

巨大膀胱结石；双肾重度积水；围手术期；护理

随着经济条件的改善，原发性膀胱结石的发病率在中国现已明显下降，其多发于男孩，与营养不良及低蛋白有关[1]。继发性膀胱结石见于膀胱出口梗阻(如前列腺疾病、尿道梗阻)、膀胱憩室、肾及输尿管结石下移进入膀胱等。我院收治一例临床上罕见的继发性膀胱巨大结石伴双肾重度积水患者，现将其围手术期护理报道如下：

1 病例简介

患者，男，34岁，因“骨盆骨折后膀胱造瘘18年，下腹部胀痛3个月”于2011年9月12日入院。患者18年前因矿难致骨盆骨折，尿道断裂，因经济原因，未能及时手术，形成尿道狭窄，留置膀胱造瘘管至今。查体：下腹膀胱区压痛，前列腺上方触及硬物，边界不清。引流尿液混浊，呈淡红色肉眼血尿，伴少许凝血块，并伴有寒颤、发热。营养较差，口唇、甲床苍白，双足凹陷性水肿，血红蛋白(Hb)32g/L，肌酐(Cr)377.2μmol/L，白蛋白 21.5g/L；尿培养结果示大肠杆菌；膀胱造瘘口感染，渗液培养结果示大肠埃希菌感染。泌尿系B超示双肾重度积水、皮质稍薄，2～4mm。CT示：双肾重度积水膀胱结石，大小为12cm×10cm×9cm。针对敏感药物调整抗生素抗炎治疗两周，输悬浮红细胞4U、人血白蛋白纠正低蛋白血症，造瘘口清创，双氧水冲洗清除坏死组织等措施肾功能改善后，行膀胱切开取石术，见结石位于膀胱下部，与膀胱粘连较重，取石较困难，术中见一个椭圆形结石，形似红薯，黄褐色，下端微尖嵌入后尿道内口，顺利取出结石，结石大小约12cm×10cm×8cm，重510g，术后碎开结石为层状结构，内为灰白色，质硬。行结石成分分析为感染性结石。术后第12天复查B超发现双肾正常大小，无积水，双侧输尿管不扩张，血尿素氮(BUN)6.8mmol/L，Cr 112.0mmol/L，术后32d痊愈。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者产生焦虑、恐惧思想，担心手术能否成功，顾虑重重，心理压力很大。医护人员根据患者的心理状态，及时加强心理护理，一方面用温和的语言安慰患者，耐心解释，使患者认识和了解病情，向患者及其家属介绍该手术的必要性、有效性，以征得患者合作，与医护人员积极配合，使患者解除思想顾虑，以愉快、最佳的精神状态接受治疗。

2.1.2 术前准备 根据医嘱配血，完成药物过敏试验，术前协助(患者)医师做好各项检查，如心电图、胸片、B超检查、静脉肾盂造影（KUB+IVP）、CT等，以确定结石的部位、大小及肾脏的功能和形态。血尿常规检查(包括出、凝血时间和血小板计数)，了解有无出血性疾病。术前如患者泌尿系统感染严重，膀胱刺激症状明显，给予敏感抗生素抗炎治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的观察 术后平卧6～8h，保持病室安静，密切注意观察患者生命体征。

2.2.2 尿量的观察 注意观察24h尿量、尿液颜色、性状等情况，应保持引流管固定通畅，避免引流管管受压、扭曲，定时更换引流袋。

2.2.3 维持水电解质平衡 严格记录出入量，注意生命体征变化。保护肾功能，纠正低血容量，确保每小时排尿量30ml以上。密切观察尿比重的变化，监测尿、血电解质变化，为补充体液提供依据。控制和维持体液容量，严格监测静脉输液过程，注意控制输入速度和量并记录。该患者多尿期24h尿量最多达9200ml，注意补充电解质，了解出入量是否平衡。

2.2.4 发热的观察和护理 选择合适抗生素预防感染，详细掌握用药时间、方法、频率。出现寒战、发热或周身不适，应报告医生处理。并注意观察脉搏、呼吸、血压、神志、体温及血细胞的变化。每4h测量体温1次，体温恢复正常3d后，可递减为每日测1次体温。术后患者体温最高达39.8℃，持续数天。评估热型注意发热程度，了解体温曲线变化，观察每日温差波动范围、发热持续和间歇的时间和伴随症状。高热时冰袋冷敷头部，乙醇擦浴、温水擦浴或者做大动脉冷敷，冰盐水灌肠：以0℃～4℃盐水灌肠，达到降温效果。静滴降温：使用0℃～10℃的液体静滴以降温。退热时密切观察患者有无虚脱，注意观察患者的面色、脉搏、呼吸、血压和食欲、出汗等，有无眩晕，皮肤弹性有无干燥。了解实验室检查常规检查：血、尿常规检查，血电解质变化，胸部X线透视、B超检查。所有的物理降温措施使用0.5h后，注意测量体温，并且做好记录和交接班。

2.2.5 舒适护理 调整合适的病房环境，保持安静，避免噪声和知觉刺激，每日两回开窗通风。协助患者取舒适体位，减少太多衣被。做好皮肤护理，定期帮助患者翻身，按摩受压部位，保持病床整洁、干燥，保持会阴及皮肤清洁。观察患者皮肤是否因发热而产生压疮、感染等。做好口腔护理，遵医嘱对发热患者给予吸氧，吸氧有利于维持患者的舒适感。

2.2.6 饮食护理 补充液体时可通过静脉或者饮食，较多的液体有利于防止脱水或者促使代谢产物排出。多饮水，每日在3000ml以上，达到稀释尿液的目的，有利于感染的引流。加强营养，多吃高热量高蛋白高维生素饮食，增强抵抗力；多吃乳制品、动物蛋白和糖、动物内脏；发热的时候选用有营养、易消化的流质，多餐少食，多食水果或者汤水。如患者体温下降，病况好转，可改为半流质，恢复期改为普通饮食。

2.2.7 贫血及低蛋白血症的护理 有计划及时输血及输入白蛋白，纠正贫血及低蛋白血症。遵医嘱给予间断吸氧，双下肢抬高，减轻水肿。多吃肉类、蛋类、鱼类这些高质量的动物蛋白，多吃红枣、桂圆、花生、红豆、红糖、白果、枸杞子等补血、补肾的食品，两种食物互相搭配能明显地提高血液的质量，增强患者抵抗力。

2.2.8 心理护理 给患者、家属以心理支持，包括输液以及应用多种通道（静脉通道、尿管、引流管等）放置时的疼痛以及放置后舒适的改变，因此造成的活动困难，患者容易产生紧张、焦虑、烦躁等种种心理障碍，护士、家属应表示理解、并给予支持、鼓励，对患者的各种操作应力争准确、迅速，最大限度减少输液时及留置管道带来的不适、疼痛。减少患者恐惧心理，增强患者对护士的信赖和治愈信心。

2.2.9 切口的护理 因术前患者膀胱造瘘口感染严重，渗液渗尿污染严重，术后为促进切口愈合，每日行换药及切口微波治疗。根据情况采取腹带止血、包扎、固定，协助患者按压伤口后，再鼓励他们咳痰和深呼吸，减轻疼痛，有利于切口愈合。

2.3 出院指导 鼓励患者多饮水，是预防结石最基本而有效的措施，我们要求患者每日饮水3000ml以上，以增加尿量稀释尿液、防止尿液浓缩，达到生理性冲洗膀胧的目的，有利于感染的引流。加强营养，多吃高热量高蛋白高维生素饮食，增强抵抗力。尿量减少是泌尿系结石形成与复发的真正危险因素[2]。注意限制进食含钙、草酸丰富的食物，低钠饮食，如菠菜、青蒜、洋葱头、茭白及各种笋类、笋干等，预防结石复发。定期复查，出现血尿、腰腹痛等结石症状应及时就诊。

3 讨 论

膀胱结石发病率现已明显下降，常见病因为营养不良、下尿路梗阻、膀胱异物、感染、代谢性疾病等。吴刚勇等[3]曾报道1例大小约8.2cm×8.7cm×7.5cm的膀胱巨大结石。本例患者盆腔CT提示结石大小为12cm×10cm×9cm且重510g。如此巨大膀胱结石引起的双肾积水，肾功能不全实属罕见，病史长达18年，表现为反复的尿路刺激症，由于经济原因一直未得到诊治，直至结石巨大堵塞膀胱腔压迫双侧输尿管口，引起双侧上尿路高压，双侧输尿管梗阻，肾盂扩张，从而引起双肾积水，出现肾后性肾功能不全。患者入院后经KUB、CT检查证实诊断，经积极的术前准备及时解除梗阻，尿液大量出现，尿素氮和肌酐也逐日下降，血压及体重也恢复正常。梗阻解除后患者进入多尿期，易出现水电解质紊乱，应密切监测并予及时调整。医护密切配合，严格操作规程，严密观察护理，就可以有效的减少并发症，促进患者早日康复。

[1]吴在德.外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2001:761.

[2]李宏军,郭应禄.尿路复发性结石的预防方法[J].中华泌尿外科杂志,1997,18(12):76-77.

[3]吴刚勇,宗刚军.巨大膀胱结石1例[J].临床荟萃,2010,25(18):1567-1568.

R473.5

B

1003—6350（2012）16—144—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.062

朱 霞（1977—），女，湖北省十堰市人，主管护师，学士。

2012-02-21）