经动脉内栓塞治疗产科急性难治性产后大出血的护理

马小卫

（海南省人民医院妇产科，海南 海口 570311）

·护 理·

经动脉内栓塞治疗产科急性难治性产后大出血的护理

马小卫

（海南省人民医院妇产科，海南 海口 570311）

目的 探讨经动脉内栓塞治疗产科急性难治性产后大出血的围手术期护理要点。方法 对27例产科急性难治性产后出血患者，选择性插管双侧髂内动脉、子宫动脉进行栓塞治疗，行严格的术前、术中和术后护理，并予以出院指导。结果 27例患者中25例经子宫动脉内栓塞一次治疗成功止血，另2例因动脉侧枝再通而再次出血，经行二次动脉栓塞治疗后出血停止。结论 经子宫动脉内栓塞治疗产科急性难治性产后大出血是一种止血效果好、安全、有效并可保留子宫的救治手段，而严格的护理措施是患者术后康复的重要基础。

急性难治性产后大出血；动脉内栓塞；护理

急性难治性产后大出血是产科最常见的危重急症，其为导致产妇死亡的最主要原因。2008年10月至2011年12月，我院对27例急性难治性产后大出血患者采用经动脉内栓塞治疗并进行严格的术前、术中和术后护理，取得一定疗效，现将护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 27例急性难治性产后大出血患者年龄20～40岁，平均30岁。患者主要表现为阴道大量出血，出血量达2500～6000ml，经保守治疗无效行子宫动脉栓塞治疗。出血原因分别为：中央前置胎盘伴胎盘植入剖腹产术后大出血12例，自然分娩后宫缩乏力大出血9例，人流术后大出血4例，中孕死胎引产术后大出血2例，经输血、大量输液、手法按摩子宫、静滴催产素等促进宫缩治疗无效。在患者家属知情同意原则上，对患者行血管造影检查和介入治疗。

1.2 方法

1.2.1 经动脉内栓塞 常规消毒后，采用Sedinge技术穿刺一侧股动脉，选择性插管双侧髂内动脉，用欧乃派克以速度3～8m/s、剂量8～20m行数字减影血管造影(DSA)检查，确定出血部位和出血的动脉分支后，超选择性插管到子宫动脉内，注入明胶海绵颗粒进行栓塞，致血流速度明显减慢到完全停止。治疗后造影显示造影剂不再外溢，病变血管及染色消失，无误栓或异位栓塞，即结束治疗。

1.2.2 术后处理 术后常规穿刺部位压迫止血15min以上，加压包扎并常规抗炎，期间密切观察患者血压、脉搏、血氧饱和度等生命特征。

2 结果

27例患者中25例经子宫动脉内栓塞一次治疗成功止血，另2例因动脉侧枝再通而再次出血，经行二次动脉栓塞治疗后出血停止。阴道流血量少，患者基本生命体征如血压、脉搏、血氧饱和度等均逐步恢复正常，且未检测到血红蛋白，血细胞压积继续下降。

3 护 理

3.1 术前护理 ①心理护理：一旦出现大出血，患者及家属均极为紧张,患者表现为不同程度的焦虑、抑郁和恐惧，担心自身预后，患者及家属对介入治疗缺乏信心，担心患者生命安全。为稳定患者及家属的情绪，我们因人施教，根据患者的不同心理给予有针对性的指导。护士应耐心地向患者及家属介绍介入治疗的原理和产后出血知识，解释该方法不破坏解剖生理功能，具有微创安全、高效的优点，并向他们说明术后可能出现的不良反应及并发症，治愈后不影响子宫正常功能，取得患者及家属理解，使他们配合检查和治疗，保持良好心态，增强信心。②严密观察病情，禁食、禁水，正确估计出血量，建立通畅有效的静脉通道，快速补偿血容量，保证充足供氧，同时密切监测血压、脉搏、皮肤颜色、表情等生命体征的变化，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，准备好一切抢救药品和物品。③做好术前准备：血常规、心电图、胸透、肝肾功能、B超等检查，碘过敏试验，会阴部备皮，留置尿管排空膀胱。

3.2 术中护理 （1）急性难治性产后大出血病情变化复杂，应持续心电监护，密切观察患者表情、意识、生命特征的变化，一旦发现异常应及时报告医生处理并做好记录。（2）保持静脉通道通畅，及时输血、输液。

3.3 术后护理

3.3.1 密切观察病情变化 患者术后要绝对卧床24h，穿刺部位加压包扎并压沙袋6～8h，穿刺侧下肢制动24h，注意压疮发生，并详细向患者及家属说明制动的重要性，嘱咐患者术后72h避免剧烈运动及下蹲。压迫止血不当、止血不彻底以及肢体移动等均可导致形成皮下血肿或者穿刺部位出血[1]，以及术侧肢体皮肤温度、颜色、感觉功能及足背动脉搏动情况发生变化。此外，还应认真听取产妇主诉，有无下肢动、静脉栓塞的发生，如产妇的下肢出现“5P”征，即疼痛、麻木、运动障碍、无脉和苍白时[2]，常提示有肢体动静脉血栓形成。严重并发症发生率为1%～2%，见于迟发性重度造影剂过敏反应、子宫感染、肺栓塞等，可危及患者生命[3]。如出现胸闷、气促、呼吸困难，警惕有无肺栓塞，立即报告医师，给予高流量（5L/min）面罩吸氧，必要时上呼吸机，床边胸片，并积极配合医生做好溶栓术或手术切开取血栓准备，同时注意有无血尿、血便及会阴部皮肤血肿、溃疡等情况出现，及早发现因血栓术导致的盆腔器官缺血坏死等并发症，以便及早作出相应再处理。

3.3.2 栓塞综合征 ①发热：发热与局部组织缺血变性、坏死物吸收有关，术后1～7d出现38.5℃以下中发热，如合并原发病灶感染引起的发热体温常超过38.5℃以上高热，嘱患者多饮温开水，出汗多则及时更换衣服、床单，防止感冒发生，密切监测体温变化情况，遵医嘱应用抗生素预防感染的发生。②缺血引起的腹胀、腹痛、腰酸、臀部酸痛[4]：可调整舒适的体位，局部热敷、按摩，遵医嘱给予镇痛剂，密切观察疼痛部位发生规律、持续时间，做好心理疏导，消除顾虑。③恶心、呕吐时，保持口腔清洁，必要时用镇吐剂，预防水、电解质紊乱。④产后出血产妇注意观察高度、强度以及收缩情况，应用宫缩剂（卡孕栓、米索前列醇等），均匀而有节律地按摩子宫促进宫缩，并压迫宫底以驱除宫腔内血凝块和积血，同时应密切观察阴道出血量及排出物的量、性质、颜色及气味[5]。

3.3.3 控制感染 患者产后出血后，体质虚弱，机体抵抗力低下，免疫下降，加上宫腔操作机会增加，产妇存在感染的危险因素。产后感染症状有恶露量多、混浊有臭味、寒战、高热、头痛、嗜睡、脉速及白细胞显著增高等，并发症包括腹膜炎和盆腔血栓性静脉炎等。产后感染可诱发血栓脱落、再次大出血或引起感染性休克。血栓脱落可随血液循环移动到肺部，引起肺栓塞。因此产后应准确及时对产妇进行抗生素治疗，并严密监测体温变化，观察有无感染征象发生（每2～4h测量体温一次）。子宫动脉检塞后宫颈部位供血不足，生殖道感染机会增加，进而增加上行性全身感染的危险性，部分患者出现不规则阴道流血或间断排出非脓性分泌物，注意保持外阴清洁，勤换内裤。

3.3.4 加强会阴护理 严密观察患者恶露量、持续时间、颜色以及气味等。勤换会阴垫，保持会阴清洁，每天予1:25碘伏稀释液擦洗会阴3次，红外线照射会阴3次。

3.3.5 引流管护理 术后留置尿管24h，观察尿量及颜色，鼓励患者多饮水，以加速对造影剂的排泄。

4 出院指导

患者出院时，对患者及家属进行产后保健知识教育和指导，并耐心告知患者以及家属出院后注意事项。叮嘱患者术后42d内禁止性生活，避免重体力劳动及盆浴、受凉，忌食烟酒、辛辣等刺激性食物，注意个人卫生，加强营养补给，并要求患者定期复查，以及早发现远期并发症。

综上所述，采用动脉内栓塞治疗产科急性难治性产后大出血具有创伤小、止血效果好、并发症少等优点，尤其保留了患者子宫的完整性，符合以人为本的伦理医学观念，减轻患者的心理压力和病痛。Erksson等[6]报道动脉内栓塞治疗无长期副作用，术后患者能够恢复正常的月经周期，且能完好地保留子宫功能和正常生育能力。护理上做好充分的术前准备，术中娴熟的护理配合，术后密切观察病情，做到早发现、早处理、避免严重并发症的发生，从而减轻患者痛苦，保证产妇顺利康复。

[1]杨 涛,张业玲,鲍 霞,等.7例宫颈妊娠患者介入治疗的围手术期护理[J].中华护理杂志,2007,42(3):248.

[2]陈春林,刘 萍.妇产科放射介入治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2003:429.

[3]王 钰.介入放射药物治疗学[M].北京:科学出版社,2009:233-234.

[4]吕维富.现代介入影像与治疗学[M].合肥:安徽科技出版社,2009:751.

[5]覃爱开,杨琼辉,周 瑾,等.1例宫颈妊娠大出血患者动脉栓塞治疗术的护理[J].护理学报,2008,15(11):54.

[6]Erksson LG,Mulic-Lutvica A,Jangland L,et al.Massive post-Partum hemorrhage treated with transcatheter arteral emboliza-tion:technical aspects and long-term effects on fertility and men-strual cycle[J].Acta radiol,2007,48(6):635-642.

R473.71

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1003—6350（2012）16—153—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.067

马小卫（1970—），女，海南省海口市人，主管护师。

2012-01-17）