微创手术治疗外伤性亚急性颅内血肿伴剧烈头痛的效果观察

林 宽，谢才兰，卢家璋

（广东医学院附属陈星海医院神经外科，广东 中山 528415）

·临床经验·

微创手术治疗外伤性亚急性颅内血肿伴剧烈头痛的效果观察

林 宽，谢才兰，卢家璋

（广东医学院附属陈星海医院神经外科，广东 中山 528415）

目的 探讨微创手术治疗外伤性亚急性颅内血肿减轻头痛的效果。方法 对39例血肿量在8～30ml，GCS评分14～15分的外伤性亚急性颅内血肿患者应用颅骨钻孔颅内血肿清除、置管引流术及YL-1型微创颅内碎吸引流针锥颅引流术治疗，观察效果。结果 所有患者经微创手术治疗后，次日即感觉剧烈头痛减轻，可以正常进食睡眠；无需继续服止痛药者37例，其余2例于3～7d内停用止痛药；无死亡病例。出院后患者门诊随诊复查2～3个月，基本无头痛或仅有轻微头晕。结论 微创手术治疗亚急性颅内血肿能迅速有效减轻患者头痛，促进神经恢复，缩短住院时间，减少患者痛苦。

颅脑损伤；颅内血肿；微创手术；体层摄影术；X线计算机

我院自2005年1月至2011年5月，应用微创手术治疗39例颅内小血肿伴明显头痛症状患者，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组39例，男34例，女5例，年龄最小3岁，最大72岁，平均33.1岁。全部病例均有明确头部外伤史。

1.2 症状与体征 患者神志清醒或嗜睡，GCS评分14～15分，有强烈头痛，或伴有躁动。给予脱水治疗及使用止痛药，头痛症状仍持续存在。

1.3 CT检查结果 硬脑膜外血肿量14～30ml 29例；6例脑挫裂伤伴脑内局限性小血肿多位于脑叶较浅处，并有局部水肿形成或伴有颅底脑池间隙变窄，血肿量12～20ml；4例硬脑膜下血肿，血肿量8～10ml。

1.4 治疗 根据CT片对血肿进行定位，并选择钻颅切口位置。根据血肿性质、分布拟定引流方案。本组患者有3例脑内血肿采用YL-1型微创颅内碎吸引流针锥颅引流术治疗，其余36例均采用颅骨钻孔颅内血肿清除、置管引流术。选择局部麻醉或全身麻醉。对于硬膜外血肿，一般钻孔后将颅骨孔附近的血肿吸除部分即可。如果血肿范围较大，可以将骨孔稍微咬开，形成椭圆形以便于吸除血肿并置入引流管。确认术野无活动出血后，置引流管缝合切口，血肿腔内填充尿激酶，4h后开放引流。硬脑膜深面的血肿，包括硬膜下及脑内血肿，用尖刀切开硬脑膜。硬膜下血肿钻颅后切开硬脑膜，液态血肿可以自行流出，而部分凝固的血肿不必强行清除，可以置引流管缝合切口后注入尿激酶，待血肿融解自行排出。脑挫裂伤伴血肿者，切开脑膜后，液化的血肿及坏死脑组织可以经切口排出。是否使用尿激酶，需根据血肿残余量确定，除了出现活动出血，一般不必扩大颅骨钻孔。残余血肿可以经引流管后期排空，引流管一般放置3～4d后拔除。

2 结果

所有患者经微创手术治疗后，次日即感觉剧烈头痛减轻，可以正常进食睡眠。不需继续服止痛药37例，其余2例于3～7d内停用止痛药。无死亡病例。出院后患者门诊随诊复查2～3个月，基本无头痛或仅有轻微头晕。

3 讨论

3.1 选择手术治疗的可能性 头部受伤、神志清醒，CT检查确诊的亚急性颅内血肿，血肿量较小，不致引起严重颅内高压、脑疝，但患者头痛剧烈成为一个迫切需要解决的问题。传统的观念认为，幕上血肿大于20～30ml者就产生症状；幕下由于后颅窝容积小，可代偿空间亦小，10ml的血肿就需要手术处理[1]。近年来有不少作者认为对颅内血肿患者非手术疗法可以有较佳的神经功能恢复[2]。手术治疗对挽救严重颅脑损伤、颅内大血肿患者生命的作用不容置疑。传统颅内血肿手术治疗强调骨瓣开颅，主张骨窗要足够大，虽然方便清除颅内血肿，也有利于减压，但是手术中扩大的脑组织损伤、术后颅腔完整性破坏致脑组织膨出移位嵌顿，会进一步导致脑功能丧失。脑外伤手术致残程度增加以及手术本身的风险成为人们顾虑的焦点。基于上述理由，非手术是多数医生对亚急性颅内血肿的优先选择。

亚急性颅内血肿患者常有不同程度的头痛，部分伤者甚至头痛剧烈。对于颅内血肿虽然不大、患者生命体征相对较好、神志清醒，但头痛剧烈而经非手术治疗效果较差的病例，让血肿自然吸收痊愈，患者显然要经历一个较长的痛苦而艰难的时间。目前CT检查在颅脑损伤、颅内血肿患者病情的动态观察上应用广泛，为我们直观地显示了颅内血肿的动态变化过程。有学者在非手术治疗颅内血肿吸收研究中观察到：硬脑膜外和硬脑膜下血肿21d时的血肿消失率均不到50%，分别为36.2%和41.8%，而脑内血肿则吸收较快，达89.5%[3]。在此期间，部分伤者需承受剧烈的头痛。大多数伤者经过一般的治疗措施，头痛得以缓解，但是，其中一部分患者可能因头痛剧烈，使用脱水、止痛药治疗仍得不到缓解，并且血肿液化吸收时间漫长导致睡眠、进食受到极大的影响；另外，较长时间使用脱水剂、进食量不足等可能引起水电解质代谢紊乱。

手术清除血肿不仅可以减轻占位效应及缺血，减轻伤者的头痛症状，而且可以清除造成脑继发性损害的毒性物质。微创颅内血肿清除术损伤小，手术简单，颅腔完整性基本不受破坏，术后无明显脑组织移位；可以迅速清除血肿以及附近的坏死脑组织，使残留脑组织获得更大的保护，头痛症状可以迅速得到缓解。本组病例通过手术治疗获得良好效果，同时未出现病情加重及手术并发症。张纯伟等[4]在一组病例中行脱水治疗头痛症状无缓解，后改行微创手术，效果立竿见影，与笔者观点一致。有报道称，亚急性颅内血肿钻孔及开颅两组患者在血肿清除率方面无明显差异，但在预后、并发症、平均住院天数及平均住院费用方面钻孔组均优于开颅组[5]。陈治强等[6]也认为：微创血肿碎吸术应用于外伤性颅内血肿，只要手术指征掌握得当，熟悉微创血肿碎吸术的原理和颅脑解剖关系，就可达到较好的疗效，且并发症少，所需医疗费用少。

3.2 手术适应证选择 确诊为亚急性颅内血肿的病例，经一般脱水、止痛等处理可以明显缓解头痛；不影响饮食、睡眠者，可以保守治疗。以下几种情况适合选择微创手术治疗：头痛剧烈，经脱水、止痛等对症治疗不能缓解症状者；CT检查发现血肿局限，处于颅内较浅位置者；因头痛迫切要求迅速缓解症状，经说明手术利弊愿意承担风险者。

总之，外伤性亚急性颅内血肿微创手术治疗，手术简单、安全、损伤小，基本不会增加伤者脑功能损害，可以较快缓解头痛症状，利于患者早日康复。对亚急性颅内血肿，可以根据患者症状、血肿特点以及患者的意愿，积极采取微创手术措施治疗，以期获得更佳的康复效果。

[1]薛庆澄.神经外科学[M].天津:天津科学技术出版社,1990:151.

[2]周良辅.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社,2001:237.

[3]曹彦荣.非手术治疗颅内血肿吸收的研究分析[J].安徽医学,2006,27（5）:417.

[4]张纯伟,刘华明,刘旭芬,等.微创置引流治疗外伤性颅内血肿的临床分析[J].中国临床神经外科杂志,2011,16（3）:182-183.

[5]戴成国.钻孔引流加尿激酶溶解治疗亚急性期颅内血肿[J].中国微侵袭神经外科杂志,2004,9(10):466-467.

[6]陈治强,董 伟,樊 洪.微创血肿碎吸术在外伤性颅脑血肿的应用[J].重庆医学,2005,34（11）:1703-1704.

Effect of minimally invasive surgery in the treatment of subacute traumatic intracranial hematoma with intense headache.

LIN Kuan,XIE Cai-lan,LU Jia-zhang.Department of Neurosurgery,Chen Xinghai HospitalAffiliated to Guangdong Medical College,Zhongshan 528415,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the headache alleviation effect of minimally invasive surgery in the treatment of subacute traumatic intracranial hematoma.Methods Thirty-nine patients of subacute traumatic intracranial hematoma,with hematoma volume of 8～30ml and GCS score of 14～15,were treated by sphenotresia(to remove intracranial hematoma),catheter drainage and drilling skull drainage with YL-1type minimally invasive intracranial aspiration needle.The clinical efficacy was observed.Results After minimally invasive surgery,all the patients were found with relieved headache the next day,taking food and sleep as usual.Thirty-seven patients had no need to take painkillers,and the rest 2patients stopped using painkillers within 3～7days.No case of death was found.The patients were followed up and checked at clinic 2～3months after discharge.They were found to have almost no headache or just mild dizziness.Conclusion Treating subacute intracranial hematoma with minimally invasive surgery could rapidly and effectively relieve the patient’s headache,stimulate neurology recovery,shorten the hospitalization time,and alleviate patients’pain.

Craniocerebral injury;Intracranial hematoma;Minimally invasive surgery;Body section radiography;X ray computer

R651.1

A

1003—6350（2012）16—072—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.030

林 宽(1959—)，男，海南省三亚市人，副主任医师，本科。E-mail：lintiankuan@sohu.com

2012-05-10）