早期鼻胃管减压联合鼻肠管营养支持在重型颅脑损伤中的护理体会

樊爱华 陈永汉 田耀辉

重型颅脑损伤昏迷患者由于伤后呈高代谢、高分解状态，能量消耗剧增，机体往往处于负氮平衡、体液及电解质失衡状态，增加颅脑损伤的病死率和病残率。对此类患者早期实施肠内营养支持，可有效防治胃肠功能衰竭，促进蛋白质的合成，组织修复，肌肉功能的恢复，从而降低颅脑损伤患者的病死率。近年来，重型颅脑损伤昏迷患者的营养支持尤其是肠内营养支持越来越受到重视，然而临床上常规鼻胃管在危重患者尤其是脑功能障碍者存在不同程度的胃动力紊乱，胃内容物易发生反流而引起误吸，从而引发严重肺部感染，不利于肠内营养的实施和预后。因此，加强颅脑损伤患者早期肠内营养的护理，预防并发症的发生，对于改善患者营养、提高机体免疫力、使疾病早日康复甚为重要。为了解肠内对重度颅脑损伤昏迷患者治疗的影响，将我院30例重度颅脑损伤昏迷患者实施早期鼻胃管减压并鼻肠管营养支持中的护理对策，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2011年1至6月在我科住院的重型颅脑损伤患者30例，年龄16～72岁，平均年龄34.5岁。满足以下条件:(1)既往无明显的重要脏器器质性病变，无糖尿病史及其他影响代谢的内分泌疾病;(2)经头颅CT或临床证实的重型颅脑损伤患者，GCS评分3～8分;(3)伤后生存期大于4周;(4)无其他重要脏器的损伤如肝脏、脾脏等损伤。

1.2 方法 根据患者病情，尽早(一般于入院或术后24 h之内)实施肠内营养。即置鼻胃管持续胃肠减压，可以实时监测胃内变化，并联系消化科胃镜室医生协作采用胃镜引导法成功放置胃空肠管，并用X线片确认。遵循鼻饲操作规范，鼻饲过程中始终保持抬高床头30°，鼻饲量由少到多、浓度从低到高、速度由慢到快。喂养开始第1周均使用促进胃肠动力及保护胃黏膜药物。能量需求根据GCS、心率、伤后天数运用clifton公式推算每天的热能需要量。第1天鼻饲500 ml，逐渐增加，第3天达到1 500 ml，并维持在1 500 ml/d，通过肠内营养泵24 h滴注，温度37～40℃，回抽胃肠内液体6次/d，用pH值试纸检测回抽液体，以确定营养管的位置。

1.3 结果 本组患者腹泻4例;腹胀4例;便秘5例;应激性溃疡4例，重度2例;返流误吸3例，肺部感染5例。

2 护理

2.1 体位 颅脑外伤患者常伴有意识障碍，胃排空迟缓，喂养时最好抬高床头30°，促进胃排空，防止食物返流而发生误吸，病情允许时可采用半卧位，注意鼻饲管及输注速度，输注完毕后维持体位0.5 h，密切监测胃潴留量，如发生误吸、呼吸困难等，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸除气道内吸入物，持续鼻胃管胃肠减压，防止进一步返流，加重坠积性肺炎。

2.2 加强气道管理 重型颅脑损伤患者由于长时间意识很难恢复，通常行气管切开术，因此适时吸痰护理和翻身拍背与肠内营养的配合要灵活掌握。应在鼻饲前吸痰，以免鼻饲后吸痰呛咳引起腹内压增高致食物返流，引起坠积性肺炎，翻身拍背也应在鼻饲前完成，以免因搬动机械刺激引起返流。

2.3 鼻胃管减压 在进行早期肠内营养时，通常置鼻胃管持续胃肠减压，可以有效观察胃内残留物的量，指导鼻空肠管输注量;可以检测胃内返流情况，若出现上消化道出血并发症时，可以及时注入止血药物及配合奥美拉唑治疗。

2.4 保持鼻饲管通畅 定时冲洗鼻肠管，避免受压及打折，翻身时注意鼻空肠管的脱出，在给药前后应充分冲洗喂养管。

3 讨论

重型颅脑损伤患者呈高代谢状态，能量代谢明显增高，是正常静息状态下的1～1.5倍［1］，尤其是蛋白质分解代谢，使患者处于负氮平衡，易导致水、电解质、糖代谢和脂肪代谢紊乱，故将增加危重患者病死率［2］;同时由于颅脑损伤致患者昏迷，吞咽困难，胃肠功能紊乱，胃轻瘫、胃排空延迟，此时如插入胃管，易引起反流、误吸，早期营养支持多不能及时进行，严重影响患者的预后。因此，能否早期对重症颅脑损伤患者进行肠内营养对病情有显著影响，忽视这一点易发生各种并发症导致病情恶化，早期提供适当的营养支持，补充必要的营养物质，尽可能减少体内组织蛋白质丢失，对满足机体高代谢的能量和其它营养物质的需要，维持机体各脏器功能，减轻继发性损伤有重要临床意义［3］。我们通过临床实践，给予个性化的早期肠内营养方案即鼻胃管减压联合鼻肠管营养，加强两种管道的护理，既避免了插入胃管进行肠内营养引起的反流、误吸，感染，又能达到早期进行肠内营养支持的目的，获得了满意的临床疗效。

早期肠内营养是指进入ICU 24～48 h内，在血液动力学稳定，无禁忌证的情况下开始肠内营养［4］。重型颅脑损伤导致中枢性自主神经调节功能紊乱，机体处于高分解高代谢状态，糖耐受力明显降低，出现负氮平衡及高血糖内环境紊乱，有加重脑水肿，降低机体免疫力，造成低蛋白血症，增加感染及上消化道出血发生率，严重影响预后。因此，早期合理的营养支持是保证重型颅脑损伤及手术后患者恢复的基础。消化道在颅脑损伤后的损害和高代谢反应中起重要作用，是创伤应激的中心器官，有多种因素可导致胃黏膜血流量减少、胃酸分泌亢进，最终可因胃黏膜损伤而发生应激性溃疡甚至上消化道出血［5］。我们在危重症临床护理工作中充分认识到了这几点，采用个性化的护理措施，通过早期留置胃管既可以有效检测胃内变化，及时发现胃肠道出血的情况，很大程度上避免了反流误吸造成吸入性肺炎，降低了胃储留、腹胀腹泻的发生率，同时通过早期胃空肠管营养支持可维护肠黏膜结构和功髓的完整往，还有助于肠道细胞分泌免疫球蛋白，并能刺激胃蛋白酶和胃肠激素合成和分泌，保证肠道的免疫及屏障功能;同时还能增加胃肠道的血供，促进胃肠道蠕动，使胃肠功能更早的恢复，因而防止了腹泻、反流、消化道出血等并发症，加速了创伤修复，对治疗和康复起到了积极的作用。

因此，我们目前临床中应用鼻胃管减压并鼻肠管营养方案对重型颅脑损伤患者进行早期肠内营养支持是有效并安全的，尤其是对慢性误吸及胃排空障碍的患者具有容易耐受，减少吸入性肺炎等并发症的优点，对改善预后有重要的临床意义。对我们护理人员来说，在应用过程中仔细观察每个环节，对早期营养支持要有清晰的概念，具有高度责任心，及时预防并发症的发生，这样对疾病康复和预后起到更加积极作用。

1 魏红玲.援重型颅脑损伤治疗早期肠内营养支持的效果观察.中国实用神经疾病杂志，2009，12:80-81.

2 何建群，杨丽芬.两种鼻饲营养液用于颅脑损伤患者营养支持的效果分析.护理与康复，2009，8:861.

3 中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会.中华医学会创伤学分会神经创伤专业学组.神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识.中华创伤杂志，2010，26:1057-1059.

4 张建军，董伟峰，朱镇宇.早期营养支持对重型颅脑损伤的临床意义.肠外与肠内营养，2001，8:138-141.

5 张军.颅脑术后消化道应激性溃疡出血的原因分析及护理对策.护理学杂志，2005，10:133.