腔镜甲状腺切除术的围术期护理体会

戈婵 唐蓉 徐阳

腔镜甲状腺手术是经乳晕、乳沟入路，通过超声刀和腔镜手术器械的远距离操作，切除病变甲状腺组织。该手术改变了传统外科手术切口，具有创伤小、疼痛轻、恢复快、缩短住院日、切口美容等优点，越来越多地受到患者的青睐。我科于2009年7月～2010年7月对10例患者实施腔镜甲状腺手术，取得了满意效果，现将手术观察及护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者10例，均为女性，肿块直径小于5 cm，为单发，B超提示均为甲状腺腺瘤。

1.2 治疗方法 气管内插管全麻，患者仰卧，颈肩部略垫高，头稍后仰，取胸骨中下1/3、两侧乳晕上2 cm做切口，长约1 cm，置入腹腔镜戳卡，向上至胸骨切迹上方汇合，与颈阔肌深面游离，上至甲状软骨，两侧至胸锁乳突肌，建立操作空间;用超声刀锐性分离包块粘连，沿包块边缘游离甲状腺组织，在包膜内完整切除包块;仔细检查创面无活动出血，与创面处置入负压引流管1根，并喷洒悦灵胶1支，逐层关闭各层，胸壁加压包扎。

1.3 结果 本组患者手术均获成功，手术时间60～200 min，平均100 min，术中失血量50～100 ml。无中转开放手术，颈前皮肤无色泽改变及形状改变，术后无声音嘶哑、呛咳、大出血等严重并发症，颈前不留瘢痕，达到了理想的美容和治疗效果。术后随访患者均对手术效果非常满意。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 详细询问患者病史，协助做好各项常规检查及术前甲状腺功能的测定。向患者介绍如何进行自我疼痛评估分级和减轻疼痛的技巧以及有效咳嗽的方法。术前12 h禁食，6 h禁水。皮肤准备:术前1 d去除手术区的毛发和污垢，防止术后切口的感染。备皮范围上至颈部，下至脐部[1]。吸烟患者术前2周要戒烟，并指导深呼吸，预防术后肺部感染。患者每日练习颈部过伸运动5～10次，以适应术中颈部过伸及减少术后的不适。

2.1.2 心理护理 腔镜甲状腺手术在国内开展不久，患者对该手术了解甚少，甚至担心腔镜手术安全性、有效性及高额费用。因术前的焦虑、恐惧和不安心理反应较传统手术更为突出[2]，所以护士在手术前应重视与患者的交流，建立良好的护患关系，向患者介绍腔镜手术的治疗效果和美容效果以及手术的安全性、先进性，使患者减轻思想负担，产生信任感，以良好的心态，迎接手术[3]。对精神过度紧张或失眠者，术前口服镇静剂和安眠药。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理 患者去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息，暂禁食。待清醒，血压平稳后，取半卧位，有利于呼吸及引流，要保持呼吸通畅。术后6 h若无恶心、呕吐，可进温冷流质饮食，宜少量慢喝，观察有无呛咳，24 h可进普食。常规给予持续低流量吸氧，吸氧可加速CO2排出，防止CO2积聚于皮下。严密监测患者生命体征和血氧饱和度，以便早期发现有无内出血、呼吸困难、声音嘶哑、手足麻木抽搐，如有异常及时通知医师，以便及早采取措施，床旁备气切包。观察颈部皮下有无淤斑等，避免剧烈咳嗽、呕吐及说话过多，严禁颈部弯曲、过伸和快速运动。保持引流管通畅，防止扭曲、受压及脱出，观察引流液的颜色、性质及量，并做好记录，引流液多时立即通知医师及时处理。术后呕吐多与麻醉药、插管刺激有关，应向患者解释说明原因，消除其紧张情绪。呕吐数次时可暂不处理，严重时予止吐药。腔镜手术创伤小，痛苦轻，但是由于患者对疼痛的耐受力不同，其反应强度也不同。我们应向患者耐心解释术后疼痛是正常现象，疼痛轻者可暂不处理，对疼痛不能耐受者，再给予止痛剂，症状一般可缓解。

2.2.2 心理护理 当患者麻醉苏醒后，最关心的是手术效果。为此护士应以温和的语言安慰患者，告诉患者手术的顺利和成功，并告之有效的咳痰方法，使患者配合治疗。

2.2.3 并发症的观察及护理 (1)呼吸困难和窒息。这是术后最危急的并发症，常见原因为术后血肿压迫气管，双侧喉返神经损伤、手术操作或气管插管引起的喉头水肿等。如出现气促、皮下淤血、颈部迅速肿胀、引流液增多等症状，要考虑内出血，立即通知医师协助抢救。如痰液粘稠，须鼓励患者咳嗽，常规行超声雾化吸入，稀释痰液。床旁备气管切开包、吸引装置等抢救物品。(2)术后出血。多发生在24～48 h内，尤以24 h内为多，临床表现为烦躁不安，口唇发绀，甚至发生窒息，一旦发生上述症状，立即通知医师紧急处理。(3)神经损伤。主要为手术损伤所致[4]。一是喉上神经损伤可使喉部黏膜感觉丧失，患者失去喉部的吞咽反射，进食时，特别是饮水时易发生呛咳、误咽。护理上应关心患者饮食，协助患者坐起进食或进半流质、半固体饮食，避免快速吞咽。一是喉返神经损伤，可出现声音嘶哑，双侧喉返神经损伤，可导致严重呼吸困难，全麻清醒后即可与患者交流，观察有无声音嘶哑和发音无力。对已有喉返神经损伤的患者，应认真做好安慰解释工作，并适当应用促进神经恢复的药物，结合理疗针灸，促进恢复。消除患者紧张情绪，告知通过侧支代偿，一般可逐渐恢复。(4)手足抽搐。主要原因是术中甲状旁腺被误切，挫伤或血液供应受损，引起甲状旁腺功能减退。护理上应注意观察面部、口唇周围和手足有无针刺感和麻木感，要指导患者禁食含磷较高的食物，多补充钙剂。(5)皮下气肿。因手术中采用CO2建立手术空间，压力过高，灌注过快导致。护士应观察有无皮下捻发感，并向患者及家属做好解释工作。一般不需要特殊处理，24 h内可自行吸收，大量皮下气肿可使用粗针头排气。(6)高碳酸血症、酸中毒。该并发症与气体压力、手术时间长短、有无皮下气肿等有关，降低术中CO2灌注压，缩短手术时间，可预防此并发症。术后要密切监测血氧饱和度变化，观察动脉血pH值的变化，低流量给氧24 h[5]，对心肺功能不佳的患者要注意。

2.3 康复指导 指导患者每日练习颈部伸展运动2～3次，直到颈部活动完全恢复为止，防止瘢痕粘连，使活动受限。定期复查甲状腺功能，遵医嘱指导服用药物，告知相关副作用，要及时随诊。术后应进高蛋白质、高维生素的食物。我们还对出院患者进行电话随访及护理指导。

3 小结

腔镜下甲状腺切除术，改变了在颈部切口的传统，把手术切口微小化并隐藏起来，康复时间短，手术过程安全，达到了裸露的颈部没有手术瘢痕的美观效果，因此深受患者欢迎[6]，值得推广应用。在围手术期护理中，护理人员必须掌握腔镜下手术治疗原理、方法以及常见并发症的症状和处理，应密切观察，精心护理，从而促进患者早日康复。

[1]张 馨.腔镜甲状腺手术围手术期护理体会[J].腹腔镜外科杂志，2008，13(5):403.

[2]李 丹，刘升峰，李树根.经胸骨前径路内镜下甲状腺手术20例报告[J].中国现代手术学杂志，2005，9(1):49 －50.

[3]黎红玲，李桂珍，甘晚芳.健康教育在腔镜甲状腺切除术患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2010，16(14):105.

[4]江 宏.低灌充压颈部无瘢痕内镜甲状腺手术的护理[J].中华护理杂志，2004，39(8):588 －589.

[5]何金爱.323例经胸乳入路内镜甲状腺切除术患者的围手术期护理[J].中华护理杂志，2008，43(8):696 －697.

[6]李淑娟，杨卫玲.腔镜下甲状腺切除术30例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17(2):68 －69.