鼻咽癌伴皮肌炎1例放疗的皮肤黏膜护理

2012-04-09朱云霞谢淑萍项冬仙

护理与康复 2012年2期

朱云霞，谢淑萍，项冬仙

（浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022）

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一种原因不明、以肌肉病变及特殊皮肤表现为主的自身免疫性结缔组织疾病，与恶性肿瘤有一定相关性［1］。鼻咽癌合并皮肌炎在临床上不多见［2］，其治疗和护理难度较大，放疗会加重皮肤的不良反应，香港Teo等［3］报道10例合并皮肌炎鼻咽癌患者放疗后，2例出现皮肤坏死，所有患者普遍出现皮下组织纤维化。2010年6月，本院头颈放疗科收治1例鼻咽癌伴皮肌炎患者，在放疗过程中重视皮肤、黏膜护理，顺利完成治疗，现报告如下。

1 病例简介

患者，男，46岁，农民。左鼻塞5～6月伴回缩性涕血、脸部和双上肢皮肤红斑1月余，病理检查显示鼻咽非角化性癌，诊断鼻咽癌、皮肌炎，于2010年6月22日入院。入院时皮肌炎症状明显，脸部和双上肢皮肤火焰色，红斑、皮疹密集，双上肢有散在水疱，约0.5cm×1cm大小，肌酸激酶231U／L；鼻咽癌按国际抗癌联盟肿瘤分期为T3N1M0，遵医嘱先予口服甲泼尼龙治疗。6月24日，予奥先达和5－氟尿嘧啶（FP）方案辅助性化疗1次，化疗第3天，双上肢水疱消退，面颊、双眼睑、唇部水肿加重，予甲泼尼龙80mg静脉滴注。7月2日，面颊部仍肿胀，皮疹有好转，予鼻咽＋颈部调强放疗，肿瘤区剂量7200cGY／30F（次），同时继续甲泼尼龙治疗。7月10日，放疗8F，口腔黏膜充血，片状白斑形成，予对症处理。7月16日，放疗14F，面颊、双眼睑肿胀明显，皮肤呈酱红色，颈部皮肤皱褶处出现0.5cm×1cm破损，少许渗液，上肢皮肌炎处皮肤见多处片状破损，干性结痂，口腔黏膜白膜、溃疡形成（按RTOG急性放射损伤分级标准［3］为黏膜反应Ⅱ度），有中等度发热，最高38.7°C，骨髓抑制Ⅱ度，血小板计数56×109／L，予消炎痛栓剂塞肛、巨和粒皮下注射及补液、抗炎治疗后症状有缓解。8月6日，放疗至21F时，患者面颊部肿胀疼痛，数字疼痛评分［4］3～4分，放射性口腔黏膜炎Ⅲ度，有间歇性低热。8月18日，放疗结束，皮疹完全消退，面颊部、颈部皮肤色素沉着，部分呈湿性反应，体温正常，肌酸激酶114U／L，出院休养。放疗后1月、2月随访，患者皮肌炎症状持续缓解，肌酸激酶51U／L，继续口服甲泼尼龙治疗。

2 护理

2.1 皮肤反应护理放射性皮炎大多在放疗开始2～3周后出现［5］，本例患者出现时间较早，放疗3F时即感颈部皮肤瘙痒明显，红斑散在，局部有刺痛感。指导患者用20～30°C温水淋湿皮肤后柔软毛巾轻轻拍干，再用无菌棉签轻点瘙痒处，以缓解不适感；清洁皮肤后使用重组人表皮生长因子凝胶均匀覆盖，2～3次／d，加速上皮细胞增殖，促进皮肤修复；睡眠时带薄膜手套，防止抓破皮肤引起感染。

2.2 积极处理湿性反应本例患者放疗过程中湿性反应出现早，放疗至14F时，颈部皮肤皱褶处出现0.5cm×1cm大小的破损，少许渗液，上肢皮肌炎处皮肤见多处片状破损，干性结痂。予暴露疗法，局部喷洒维斯克液收敛创面，2～3次／d，观察渗液量有无增多、皮肤破损范围是否增大、肢体片状破损处结痂是否完整或脱落、皮肤皱褶处有无新的湿性反应形成，并严格交接班，静脉注射时选择皮肌炎症状较轻的手背部，以免加重上肢皮肤损害；放疗结束时，本例患者颈部又出现湿性反应，经积极处理，1～2d后湿性反应趋于愈合，皮肌炎症状明显缓解，红斑、皮疹消失，肢体水疱结痂完整脱落。

2.3 黏膜炎的观察和护理本例患者化疗后双眼睑、唇部水肿加重，为预防、延缓放射性口腔黏膜炎的发生，依据文献［6］指导，使用西洋参茶、苦丁茶漱口；观察口腔黏膜变化，患者放疗至8F时，口腔黏膜充血明显、片状白膜形成，咽拭子培养显示白色念珠菌感染，用2.5%碳酸氢钠棉球行口腔护理2次／d，按医嘱使用维斯克、西帕依固龈液漱口，促进口腔黏膜修复，5d后白膜消退；每日进行咽痛数字评分［4］，合理安排进食，至出院时口腔溃疡面愈合。

2.4 出院指导患者出院时颈部放疗区皮肤湿性反应尚处于愈合阶段，指导其注意保护照射野皮肤，湿性反应处皮肤保持干燥，预防感染；注意休息，补充营养，促进机体康复；重视张口锻炼和转颈活动；按医嘱服用皮质激素控制皮肌炎症状，不可自行停药或减量；出院后1月、2月随访。