儿童创伤性窒息伴肺挫伤的急救护理

2012-04-09王莹莹张春梅周玲玲

护理与康复 2012年2期

王莹莹，张春梅，周玲玲

（温州医学院附属第二医院，浙江温州 325027）

创伤性窒息是胸部闭合性损伤中少见的临床综合征，常见于胸部挤压伤或胸部骤然钝性撞伤，并多伴有胸部合并伤［1］。2005年1月至2010年12月，本院急诊科收治33例创伤性窒息伴肺挫伤患儿，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组33例，男19例，女14例；年龄2～15岁；各种塌方致胸腹部挤压伤17例，机动车车轮压伤5例，机动车撞击挤压伤7例，重物挤压伤4例；33例均合并肺挫伤，单侧肺挫伤18例，双侧肺挫伤15例，肋骨骨折8例，胸骨骨折2例，血气胸19例，支气管断裂1例，颅脑损伤10例，四肢骨折9例，腹腔脏器损伤17例。

1.2 临床表现患儿面、颈部和上胸部皮肤有紫蓝色淤血点，指压可褪色，双眼球结膜出血，均有胸痛、呼吸困难、咯血或咯泡沫样血痰等症状；肺部听诊呼吸音减弱甚至消失，可闻及湿啰音；胸片或胸部CT检查显示肺部存在斑片状或云雾状病灶。

1.3 转归 1例因失血性休克伴呼吸窘迫综合征致多器官功能衰竭，抢救无效死亡；32例经急救处理后转入其他科室继续治疗，痊愈出院。

2 急救护理

2.1 呼吸功能监测和护理由于患儿胸部受到严重挤压，有不同程度的胸闷、胸痛、气促等呼吸功能不全表现，当合并肺挫伤时，肺泡和间质出现水肿、出血，进一步引起呼吸功能障碍。因此，评估患儿气道是否通畅，观察有无呼吸衰竭的表现；安置患儿半卧位，有利于呼吸，严重肺挫伤患儿禁健侧卧位，以防伤侧积血流入健侧支气管引起窒息［2］，休克或昏迷患儿取平卧位、头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；给予氧气吸入，保持SpO2≥95%；对存在气道梗阻与呼吸功能不全者，必要时协助行气管插管或气管切开予呼吸机辅助呼吸；合并张力性气胸、开放性气胸、连枷胸者，按医嘱分别进行减压、封闭伤口、胸壁固定等急救处理。本组5例因严重肺挫伤、低氧血症予呼吸机辅助呼吸；每隔1h进行血气分析，根据结果调节呼吸参数，加强呼吸道护理，给予定时翻身、拍背，配合雾化吸入、吸痰等措施，2～6h后患儿转入重症监护病房继续治疗。

2.2 循环功能监测和护理患儿创伤性窒息伴肺挫伤，如低氧血症得不到纠正，长时间出现高心排出量，且部分病例伴有心肌损伤，最终导致心力衰竭，因此，严格控制液体入量，输液速度不宜过快，输液量控制在2ml／（kg·h），以免引起和加重肺水肿，影响肺泡换气功能；密切观察患儿有无心率增快、血压下降、中心静脉压高、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、两肺湿啰音、尿量少、肢体湿冷等心源性休克表现，一旦出现，立即给予强心、利尿、75%乙醇湿化吸氧等急救处理；当合并腹腔实质脏器损伤和胸腔活动性出血时，临床表现为烦躁不安或意识淡漠、心率增快、血压下降、脉压差减小、尿量减少、四肢湿冷等失血性休克表现，做好抗失血性休克处理。本组6例合并肝脾破裂和胸腔活动性出血患儿发生休克，立即取休克体位，建立2条静脉通路，快速输液、输血以补充血容量，纠正水、电解质及酸碱失衡，避免器官功能衰竭，抗休克同时做好紧急手术治疗准备，经手术治疗，1例因失血性休克伴呼吸窘迫综合征致多器官功能衰竭在重症监护病房死亡，5例病情暂稳定转入其他科室继续治疗。

2.3 合并伤的观察和护理创伤性窒息绝大多数存在合并伤，容易漏诊和误诊，早期诊断是抢救成功的关键，其预后跟合并伤的严重程度、处理是否得当、能否早期发现有很大关系，而合并伤严重程度与所受压力大小、挤压时间长短、外力的功能和静能接近都密切相关［3］。因此，了解患儿发生创伤时状况，及时评估创伤严重程度；严密、全面、动态地观察病情，包括意识、生命体征、胸部及腹部体征及其他部位等变化，认真听取患儿及家长主诉；在病情许可情况下，协助做好X线、CT等检查。本组19例合并中等到大量血气胸，在急诊室行胸腔引流，观察引流液的量、色、性状及排气情况，保持胸腔引流装置的密闭性，水封瓶接低负压吸引促进引流，水封瓶低于胸部60cm，当胸腔引流量＞4ml／kg，立即报告医生，给予止血处理，如出血持续3h、止血治疗效果不佳，怀疑有活动性出血可能，立即做好手术探查准备，本组胸腔引流后未出现活动性出血，但1例患儿行胸腔闭式引流后水封瓶显示排出大量气体，经再次CT检查，发现左侧支气管断裂，立即行急诊支气管吻合术后病情稳定。10例合并颅脑损伤患儿，按医嘱应用甘露醇、速尿等脱水剂，以减轻脑水肿，烦躁不安患儿给予镇静处理。11例肝肾损伤患儿，给予卧床制动，注意腹部体征和尿量、尿色的变化。9例四肢骨折患儿，给予患肢制动，协助医生用夹板或石膏固定。7例患儿球结膜肿胀使眼球突出、眼睑闭合不全，予滴注眼药水、湿纱布覆盖眼部。

2.4 心理护理儿童创伤后会发生创伤后应激障碍，是儿童受到异常威胁或灾难后心理产生创伤，导致长期持续的或延迟出现的精神障碍，大多不能自愈，迫切需要进行心理干预［4］。创伤性窒息患儿因为发病急、病情重，均有不同程度创伤后应激障碍，主要有胆小、哭泣、易怒、夜间恶梦等表现。在抢救护理患儿时，急救操作娴熟、集中；语言温和，态度热情，做到关心、耐心、细心，及时给予心理安慰和疏导；让1位家长陪伴以稳定患儿情绪；大龄儿童同时辅以药物暗示治疗；皮肤淤斑和球结膜下出血的体征使部分患儿及家属有恐惧和担忧心理，耐心做好解释工作，告知一般在3周内能自行吸收消退。