脑卒中并发吸入性肺炎9例的原因分析及护理

2012-04-09陈青青

护理与康复 2012年2期

关键词：鼻胃吸入性反流

陈青青，郭娟

（浙江中医药大学附属第三医院，浙江杭州 310005）

吸入性肺炎是脑卒中严重并发症之一，直接威胁患者生命，导致死亡［1］。2008年1月至2010年6月，本院神经内科收治80例脑卒中患者，其中并发吸入性肺炎9例，现将并发吸入性肺炎的主要原因和护理报告如下。

1 临床资料

本组9例，其中男6例、女3例；年龄70～82岁，平均年龄77岁；经头颅CT或MRI检查确诊，其中脑梗死4例、脑出血5例；意识清楚2例，意识模糊5例，昏迷2例；带有鼻胃管7例；并发吸入性肺炎后经积极救治，好转8例，气管插管转ICU治疗1例。

2 原因分析

2.1 咳嗽及吞咽反射减弱或消失意识障碍患者咳嗽反射减弱或消失，无力吞咽或咳出口腔内分泌物及反流至口腔的胃肠液，导致液体吸入气管误吸［2］；脑卒中发生位于脑干，可累及延髓疑核，导致球麻痹，病变在双侧大脑半球累及双侧皮质脑干束，导致假梗死性球麻痹［3］，此时患者咳嗽、吞咽反射消失，造成口、鼻分泌物流入支气管、肺泡，并发吸入性肺炎。本组7例意识障碍，其中意识模糊5例、昏迷2例；2例梗死灶位于脑干。

2.2 未进行吞咽困难筛查对意识清的患者及早进行吞咽困难筛查，对减少误吸具有重要意义。本组2例意识清楚患者未做吞咽困难筛查，未及时留置鼻胃管而发生误吸。

2.3 鼻胃管鼻饲反流误吸留置的鼻胃管刺激咽部，导致环状括约肌不同程度损伤及功能障碍，可增加反流吸入的发生；鼻饲时平卧位或提高床头角度过低，鼻饲30min后即翻身、叩背、吸痰、皮肤护理等，易引起胃内容物反流致误吸；鼻胃管置入长度过短，未达贲门部，灌注鼻饲液时容易反流发生误吸；鼻胃管固定不妥或患者不配合自行拔管，意外拔管时未使用止血钳夹鼻胃管尾端致使管内残留液流入气管引起误吸。本组9例误吸患者中7例插鼻胃管，其中意外拔管1例。

2.4 患者家属遵医性差患者家属、陪护缺乏疾病相关知识，主观认为进食少营养缺乏，不利于疾病康复，在患者意识不清情况下给患者喂食，造成误吸。本组1例家属自行给患者喂食，食物经喉进入气管，滞留于肺内，造成吸入性肺炎。

3 对策

3.1 入院评估评估患者的意识及吞咽困难程度。对意识清的患者及早进行吞咽困难筛查，可用洼田氏饮水试验［4］，洼田氏饮水试验Ⅰ～Ⅱ级，在指导下进食，Ⅲ～Ⅳ级者留置鼻胃管，鼻饲流质；意识模糊、昏迷患者48h内留置鼻胃管防止误吸。

3.2 保持呼吸道通畅给昏迷患者安置平卧位、头偏向一侧，床边备吸引器，及时吸除分泌物、呕吐物，每2h翻身拍背，避免痰液淤积。清醒患者给予高枕卧位、半侧卧位，指导有效咳嗽、腹式呼吸；同时配合雾化吸人，促进痰液排出。

3.3 鼻饲护理胃管置入长度55～75cm［5］，防止食物反流；鼻饲前抽吸胃液，胃潴留液≥150ml时暂停鼻饲；鼻饲时床头抬高30～90°，减少食物反流、呛咳、呕吐等发生［6］，鼻饲后继续保持该体位30min，利于胃内容物排空和食物消化；鼻饲量每次200～250ml，每次间隔2h以上，每天喂食5～6次。昏迷患者胃管需留置1个月以上，病情稳定后建议行经皮胃造瘘术或小肠造瘘术，避免贲门关闭不全致胃内容物反流入气管误吸。

3.4 吞咽功能训练进行吞咽功能训练，包括吸吮训练、冷刺激和空吞训练、摄食训练。

3.4.1 基础训练将婴儿奶嘴置入患者口中，指导模仿吸吮动作，每天2次，每次20min；用冰柱刺激口腔黏膜、舌根及咽后壁；指导患者进行空吞咽，2次／d，10～15min／次。

3.4.2 摄食训练安置患者30°仰卧位，选择柔软、有粘性、不易松散的食物，如菜泥、蛋羹等，将食物做成团状，协助患者将食团置于口腔健侧，每次1汤勺大小，并以勺背轻压舌部，刺激患者吞咽。训练时，床边备吸引器，必要时吸痰。

3.5 口腔护理对口腔黏膜、舌、咽腭弓的擦拭刺激可提高吞咽反射的敏感性，使吞咽功能得到改善和强化，降低夜间隐性误吸率［7］。能自行漱口患者，协助其进餐前后及早晚漱口，湿润口腔，保持口腔清洁；无法漱口者，做好口腔护理，定时做咽拭子培养，检查口腔有无真菌感染，并做好对症处理。

3.6 卫生宣教对遵医性差的患者家属做好疾病相关知识宣教，告知鼻饲患者鼻饲能全力、瑞代等胃肠高营养食物能满足患者的营养需要，避免擅自进食、进水，以防误吸。