1例长期卧床合并多种疾病高龄患者的护理

李军夕 权聪肖

在第六届全国老人院院长论坛上统计的数据显示，截止2009年底，中国60岁老年人达1.67亿，已占总人口12.5%，80岁老年人已达1900万，失能老人1036万，半失能老年人2123万。中国社会老龄化在提速发展，中国人口学预计到2015年60岁老人将突破2亿，需长期照护服务的老年人将高达550万。这类老年人是弱势群体，需要全社会的关注。他们基础疾病多，大多丧失了自主活动能力及自理能力，需长期卧床照护，消耗大量的人力、物力、财力，稍有不慎，即可造成致命的危险。长期卧床高龄老人并伴有多种慢性病者，国内有关文献不多，我院2007年收治了1例长期卧床并伴有14种基础病的高龄女患者，经过积极治疗和整体化护理，保证了患者的生活质量，延长了其生存期，取得了满意效果，现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，83岁，2007年初卧床至今，主要诊断是:(1)混合性痴呆。(2)冠心病、房颤、房早、室早。(3)肺部感染。(4)返流性食管炎。(5)2型糖尿病。(6)高血压病3级，极高危。(7)慢性胃炎。(8)高脂血症。(9)脑梗死后遗症。(10)帕金森叠加综合症。(11)气管切开术后。(12)膀胱造瘘术后。(13)慢性支气管炎，临床迁延期。(14)结膜炎。患者状况:慢性病容，痴呆状，无言语应答，被动体位，颈项强直，吞咽反射迟钝，给予留置胃管，心率60次/min左右，心律不齐，早搏1～2个/min，膀胱造瘘口周围无渗出及红肿，连接引流袋，引流出淡黄色、清亮尿液，四肢肌力3～4级，右侧锁骨下带有输液港，按时翻身叩背，做好皮肤护理，全身皮肤完好，住院4年多未发生压疮。

2 常规护理

(1)建有床头基础护理卡，以记录翻身、口腔护理等生活护理、小治疗情况，便于交班。(2)持续低流量吸氧2 L/min。(3)每日晨用温水擦洗全身皮肤，并注意保暖，既可起到按摩作用，又能促进皮肤代谢，促进血液循环，预防感染。(4)胃管更换1次/月，鼻饲奶温度39～40℃，每日用口泰棉球行口腔护理2次，并观察口腔黏膜是否完好。(5)膀胱造瘘口用安尔碘消毒1次/d，无菌敷料更换1次/周，尿管更换1次/月，抗返流引流袋更换1次/周，普通引流袋更换1次/3 d。(6)气管垫更换2次/d，气管内套管用洗必泰浸泡消毒30 min，2次/d，并用生理盐水冲干净甩干后方可放入。(7)协助患者翻身时取左或右侧卧位，并使头偏向一侧，以防发生窒息。(8)适用防压疮电动气垫床，翻身叩背1次/2 h，并在受压部位及骨隆突处皮肤喷涂赛肤润(法国优格医疗用品公司)1～2滴，每天3～4次，用指尖轻柔环形按摩1 min促进吸收，必要时可局部贴康乐保公司生产的康惠尔透明贴，以预防压疮;按摩僵硬的上下肢使其变软，并摆放到功能位;使用床档，以防患者坠床，床褥要整洁、干燥、柔软。(9)每天帮助患者顺时针按摩下腹部2次，以促进排便。若3 d没有大便，可给予开塞露40 ml灌肠。方法是:50 ml注射器抽吸开塞露后与一次性硅胶吸痰管连接，石蜡油棉球擦拭吸痰管前端，排气后由肛门缓慢插入20～25 cm，注入药物后反折吸痰管，尽量使管内药液全部进入肠内，然后用纸包裹吸痰管缓慢拔出。一般30 min内即可排便。每次便后及时用温水擦洗，保持肛周皮肤清洁。(10)开窗通风2次/d，每次30 min。(11)做好出入量的详细记录，及时了解病情的动态变化，以便及时制定出相应的治疗措施。(12)每日用妥布霉素滴眼液滴双眼2次，1滴/次。(13)遵医嘱用药，并观察疗效及药物的不良反应。

3 专科护理

3.1 安全护理 患者痰液较多，在翻身叩背时极易发生痰液阻塞气道［1］，在翻身之前要充分吸痰，翻身时动作要快，并注意观察患者的表情及有无痰鸣音，若有痰鸣音、表情痛苦、面红耳赤，要先吸痰再翻身;翻身叩背时不可用力牵拉右上肢，不可用力叩击右侧背部，以防引起注射座翻转、锁骨夹闭症等并发症。使用热水袋、电煲等或冰袋时均须在外套干布套，不可直接接触皮肤，以防烫伤或冻伤;经常给患者活动下肢，并给予双下肢气压治疗，1次/d，以防下肢深静脉血栓的形成。

3.2 反流性食管炎的护理 (1)鼻饲前翻身、叩背、吸痰，鼻饲时抬高床头45°～60°，鼻饲时速度偏慢，量250 ml/次，温度39～40℃，鼻饲后30 min不可翻身、叩背、吸痰。(2)每次鼻饲前检查胃潴留情况，若超过100 ml应暂停鼻饲，必要时胃肠减压［2］。(3)鼻饲尽可能在白天，睡前禁止鼻饲。(4)预防便秘，鼻饲奶中含有适量的纤维素，必要时给予缓泻药或开塞露，以防负压增高引起返流。(5)抗溃疡药物的应用。泮托拉唑钠肠溶胶囊20 mg，1次/d，以减少胃酸的刺激。(6)改善食管下段括约肌功能的药物餐前15～30 min给予莫沙比利5 mg鼻饲3次/d，可增速胃蠕动及排空，减少反流。(7)发生反流时及时清除反流物，必要时给予负压吸引，以防引起吸入性肺炎。(8)更换胃管时，用止血钳夹住胃管尾端，以防空气进入使胃管内留存液体进入气道引起误吸［3］。

在护理过程中我们发现:(1)按理论长度将胃管深度再插入5～10 cm，患者食管反流相对应的临床症状:咳嗽、呛咳、呕吐等明显减轻。(2)患者取左侧卧位时尤其在夜间咳嗽、呛咳、呕吐等症状要比右侧卧位轻得多。查阅文献得知:程凤等［4］研究发现将胃管深度延长10 cm、抬高床头30°～45°可明显降低返流发生率。原因是抬高床头可使胃内食物通过重力作用进入小肠，减少在胃内停留时间;延长胃管深度可使硅胶胃管3个侧孔避开贲门以上部分，减少经第3侧孔外溢的食物直接返流至咽喉部［5］。程艳爽等［6］采用食管pH值监测方法发现患者左侧卧位胃食管返流率小。

3.3 气管切开术后的护理 (1)切口护理。气管垫更换2次/d，切口消毒范围要大，由内向外消毒，并注意观察切口处皮肤有无渗出;气管内套管取出后用生理盐水清洗干净后再用洗必泰浸泡消毒30 min，2次/d，再用生理盐水冲干净甩干后方可放入。一般在气切术后24 h内有少许渗血，要随时更换敷料，若渗血多时及时通知医师处理。(2)气囊护理。该患者的气管套管带有气囊，材料为塑料，气囊充气5～8 ml，气囊放气6 h 1次，15～30 min/次，最好在鼻饲后2 h、气管套管内痰液彻底吸净后才放气。(3)固定。寸带固定气管套管松紧带以插入一指为宜，寸带更换1次/周。寸带松紧带要时时查看，班班交接，防止套管脱出至关重要［7］。寸带过松，在患者咳嗽或吸痰时可致气管套管脱出;寸带过紧影响呼吸，甚至勒伤颈部，可在寸带内置1～2 cm 2层纱布包颈预防。(4)保持管道通畅。给予随时吸痰、雾化吸入4次/d及碳酸氢钠滴气管以稀释痰液。吸痰是保持气道通畅的主要措施。吸痰前检查寸带松紧度，协助患者翻身、叩背，同时给予4 L/min氧气2～3 min，以增加肺的氧储量，确保吸痰时的安全。一般吸痰管插入深度12～14 cm，进入气道有阻力时后退1～2 cm，使管口游离后再吸［8］。雾化吸入采用小剂量、短时间、一日多次吸入。雾化前充分吸痰，在鼻饲后1～2 h进行，以防引起反流，甚至窒息;雾化时加大氧流量至4 L/min，并严密观察患者的面色、心率、呼吸，出现面色涨红、心率加快、咳嗽、呼吸困难等情况时立即停止吸入，给予吸痰。雾化时为防止水珠打湿气管垫，可用一次性薄膜手套一只在手掌中间剪一小孔，套在内套管上，一只限用一次，不可重复使用，以防发生感染。(5)维持气道湿润。250 ml液体的塑料瓶套自顶端四指剪开，取上部扣在气管套管上，上面置一单层湿润纱布可起到湿化气道的作用。为防止小瓶套在患者侧卧位时掉落，可在下端两侧系一细绳绕在寸带上。(6)预防呼吸道感染。患者住单间，定时开窗通风，室温20～22℃，湿度60% ～70%，紫外线消毒，1次/d，谢绝探视，专人陪护。医护人员要无菌操作，戴一次性口罩，以减少交叉感染。口腔护理2次/d。吸痰管为一次性的，吸痰时先吸气管内，再吸口鼻内，无菌生理盐水2瓶，分别供吸痰前后冲管，更换无菌生理盐水1次/d。

3.4 输液港的使用与维护 输液港是一种人工血管，可长期埋置体内，由硅胶管和输液座两部分组成。硅胶管具有三向瓣膜设计，可以确保导管连接注射器回抽压力＜－1.07 kPa时，瓣膜向导管内打开，可抽取静脉血，而当输液或连接注射器注射时，压力＞10.67 kPa，瓣膜向导管外打开，可向血管内注入药物，不使用时，瓣膜处于关闭状态，可有效防止血液反流进入导管或输液座，也可防止空气进入血管形成气栓。输液座呈扁圆形帽状，侧面开口处连接硅胶导管，其顶部是具有自动愈合功能的硅胶材料的穿刺隔膜。通过使用无损伤针穿刺输液港即可建立输液通道，减少反复穿刺的痛苦和难度，输液港可用于各种药物输注，营养支持(如高糖、高渗液体等)，输血及血样采集，可使用输液泵;但禁用注射泵和10 cm以下的注射器进行静脉推注，因为输液压力不能高于25 Pa，否则会损伤导管的三向瓣膜结构。禁止用10 ml以下注射器封管。避免用盐水输液代替冲管，每次输液完毕需用20 ml生理盐水，以脉冲方式(冲2 ml→停→冲2 ml)冲洗输液港。若输血、抽血后及输入高粘滞性液体后，要用40 ml生理盐水充分冲洗输液港，再用2～3 ml肝素盐水(10～100 U/ML)封管;抽血时，先用酒精棉签消毒肝素帽尾端7～12 s，待干后，用10 ml注射器抽血5 ml后弃去，再用另一10 ml注射器抽血至需要量，血标本注入备好的试管中，用20 ml生理盐水脉冲方式冲洗管腔，再继续输液或用肝素封管，输液过程中应注意注射部位皮肤有无肿胀，液体有无外渗现象，如有出现应立即停止输液，并且戴无菌手套将针头拔下，常规消毒按压皮下组织，将漏液挤出，并用无菌纱布擦干，再根据具体情况采取相应措施。拔针:无损伤针更换时最好与前一天输完液将针拔除。护士要从上至下去除透明敷料贴膜，戴无菌手套，左手拇指，食指固定输液港底座，右手垂直向上拔出针头，无菌棉签按压针眼处，无出血后用酒精棉签消毒并贴无菌贴，以防感染。患者在治疗间歇，输液港在一段较长时间不使用时，至少每4周用20 ml生理盐水冲洗导管1次。

3.5 膀胱造瘘术后 (1)保持造瘘口无异味。用安尔碘棉签消毒1次/d，无菌敷料更换/周。(2)管道的管理。双腔气囊尿管更换，1次/月，如有阻塞时要随时更换，张莉［9］研究发现置管45 d以上，在管壁100%有尿盐附着，易造成导管拔出困难。抗返流尿袋更换，1次/周，普通尿袋更换，1次/3 d，尿袋要低于耻骨联合15 cm左右［10］。尿管、尿袋要选择管径大的。为防止膀胱挛缩，可开放放尿1次/2 h。(3)预防感染。给患者鼻饲水1500 ～2000 ml/d，尿量﹥ 50 ml/h［11］，以起到稀释尿液、冲洗膀胱、预防膀胱内感染和小结石形成的作用。

3.6 糖尿病的护理 患者三餐前15～30 min皮下注射门冬胰岛素注射液。(1)保存。该胰岛素笔在未开封前冷藏保存于4～8℃的冰箱内，正在使用的可在常温下(﹤28℃)保存28 d。(2)准确用药。注射前将旋转钮旋至所需刻度，注射时要匀速按压，并在体内保留10 s才拔针，以促进针头处一滴药液的吸收。(3)无菌操作。注射时严格无菌操作，针头一次一个，防止发生感染。(4)注射部位的更换与选择。注射部位:上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等。为防止局部皮下脂肪萎缩、增生、硬结，可经常更换注射部位，如在同一区域注射应与上次相距2 cm。(5)病情观察。注意监测血糖，若发现血糖波动过大或持续高血糖，要及时报告医师;若患者大汗淋漓、面色苍白，要及时测血糖，以防发生低血糖;注意注射部位的观察，若发生皮疹、寻麻疹等疑似过敏反应，要及时通知医师;若注射部位皮下脂肪萎缩或增生，应停止该部位的注射，可缓慢自然恢复;若局部发生硬结，可用热敷，但要避免烫伤。

本例为长期卧床的高龄患者，虽无言语表达，在护理时要注意交流，态度和蔼，尽量减少其痛苦，生活护理要做到六洁(头发、手、足、口腔、会阴、肛周、皮肤)、八防(防压疮、防坠床、防烫伤、防意外、防脱管、防液体外渗、防跌倒、防误吸)，加强营养，并注意肢体的功能锻炼，使久卧患者病而不残，残而不废，以提高抗病能力及生存质量。

卧床老人的护理是一项长期、细致而又枯燥的工作。做好这项工作，需要全社会的支持，需要护理人员全部的爱，需要制定周密的、详细的、科学的护理计划，并日复一日地按计划严格实施。事实证明，科学合理的护理计划，有利于提高患者的生存质量，延缓疾病的发展，延长患者的寿命［12］。

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