1例干燥综和征并发重症继发性血小板减少症的护理

2012-04-09李丽娟

护理实践与研究 2012年3期

李丽娟

干燥综和征(SS)是一种主要累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，以唾液腺和泪腺的症状为主，呼吸系统、消化系统、皮肤、阴道等外分泌腺亦有相应表现，还可出现腺体外的病变［1］。它是仅次于类风湿关节炎第2位的常见自身免疫病症［2］，表现为干燥性角膜结膜炎和口腔干燥症［3］。继发性血小板减少是指有明确病因或在一些原发病基础上发生的血小板减少症，血小板计数＜20×109/L为急重症。可发生内脏出血，如呕血、便血、血尿、咯血、阴道出血等，颅内出血是血液病患者死亡的主要原因之一［4］，多表现为剧烈头痛、意识障碍、双侧瞳孔不等大。2011年5月我科收治1例干燥综合征并发重症血小板减少症的患者，通过输注血小板、大剂量糖皮质激素、促血小板生成剂等药物治疗，同时严密观察病情变化，注重基础护理及健康教育等，患者病情好转出院。

1 病例介绍

患者，女，23岁，因“反复双下肢瘀点、瘀斑1年，再发半月，加重2 d”于2011年5月31日入院。患者1年前无明显诱因下出现双下肢瘀斑，伴口眼干燥、脱发明显在当地医院就诊，查血小板偏低，唇腺活检阳性，诊断为干燥综合征，予以糖皮质激素治疗后患者自行停药。2 d前患者双下肢瘀点瘀斑加重，渐及双足部，左侧腮腺肿大，遂来我院就诊。入科后查体:患者神志清，面颊潮红，口唇干裂，体温36.5℃，脉搏70次/min，呼吸15次/min，血压120/80 mmHg，眼角、颈部、双下肢可见散在瘀点，左侧腮腺肿大。口眼干燥明显，脱发较多，大便表面附少许鲜血。辅助检查:WBC 4.9×109/L，RBC 4.49×1012/L，Hb 126 g/L，PLT 2 ×109/L。肝功能检查:谷丙转氨酶557 U/L，谷草转氨酶268 U/L，谷氨酰基转移酶163 U/L。凝血分析:凝血酶原时间15.8 s，国际标准化比值1.30，APTT 参考时间38.9 s，D －D 二聚体787.72 ng/ml，红细胞沉降率27.00 mm/h。初步诊断:系统性红斑狼疮、继发性干燥综合征、继发性血小板减少症。6月2日查抗Sm抗体阴性，抗dsDNA抗体阴性，抗SSA抗体阳性，抗核抗体(ANA)间接免疫荧光法 1:1000，体液免疫:IgG 19.3 g/L，IgM 2.87 g/L，确诊为干燥综合征、继发性血小板减少症、内痔。入院后予大剂量甲基强的松龙冲击治疗，血小板输注，白介素—11升高血小板，护胃、止血、抗感染、保肝等综合治疗，住院期间未发生严重并发症，血小板逐日上升，于6月6日升至228×109/L，肝功能明显好转，于6月15日出院。

2 护理

2.1 出血的预防及护理

2.1.1 皮肤出血的护理经常检查皮肤的瘀点及瘀斑，注意有无增减变化，患者PLT 2×109/L，肝功能异常，凝血功能障碍，有自发性出血的可能，嘱其绝对卧床休息，协助排便、进食、洗漱等，做好各项基础护理。血小板升至50×109/L时可指导患者适当下床活动，避免碰撞及外伤。衣服宽大柔软，剪平指甲，避免搔抓皮肤，防止皮肤挤压和外伤。保持床单平整、干燥、清洁，洗脸、洗澡时水温不宜过高，避免水温过高使表皮血管扩张而加重出血，不用碱性肥皂，皮肤干燥者擦润肤乳，注意防寒保暖。口唇干裂处涂以液状石蜡，嘱其勿撕扯死皮。进行护理技术操作时动作轻柔，尽可能减少注射次数，经常更换注射部位，穿刺时应避免用力拍打及揉擦，止血带勿扎得过紧、过久，动作要轻、快，以免增加出血点［5］。拔针后压迫时间宜长以免渗血。

2.1.2 鼻纽齿龈出血的预防与护理 (1)防止鼻黏膜干燥而出血。保持室内相对湿度50% ～60%，局部可使用液体石蜡或抗菌药物软膏。避免人为诱发出血，指导患者勿用力擤鼻，以防鼻腔内压力增大而导致毛细血管破裂出血或渗血，避免用手抠鼻痂和外力撞击鼻部。(2)入院时指导患者每日用淡盐水漱口，待血小板升至50×109/L时用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙。饮食宜清淡、软烂易消化，避免食用煎炸、带刺或含骨头的食物、带壳的坚果类食品以及质硬的水果(如甘蔗)等。进食时要细嚼慢咽，避免口腔黏膜损伤。牙龈渗血时用0.1%肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血，并及时漱口清除口腔内陈旧血块，以免引起口臭而影响患者的食欲和情绪。

2.1.3 眼底及颅内出血的预防与护理保证患者充足的睡眠，避免情绪激动、剧烈咳嗽，保持大便通畅，适当服用润肠通便的药物。视野缺损或视力下降常提示患者眼底出血，应指导其避免揉擦眼睛以免加重出血。预防颅内出血，观察其先兆是护理及抢救的关键，护士应勤巡视病房，随时了解患者有无头痛、恶心、烦躁、视物模糊等颅内压增高的表现，床边备好一切抢救物品，留置针用生理盐水每8 h封管1次，确保静脉通路通畅。护士每2～4 h观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔等的变化情况，并做好护理记录。

2.2 激素冲击治疗的护理

2.2.1 感染感染是激素冲击治疗的严重并发症［6］，如发生感染不及时治疗，控制较困难。护士应加强患者的病情及生命体征的测量，同时在冲击治疗前应做相关检查，明确有无潜在感染，如有则需控制感染后再进行冲击治疗。在治疗期间除严密观察外，做各项治疗、操作时还应严格执行无菌操作，防止医源性感染，保持皮肤、会阴清洁，减少探视，病房定时开窗通风，保持环境清洁，病室每天紫外线消毒1次，每次30 min，每天用有效氯(500 mg/L)消毒液擦拭床头柜、门窗、地板等。

2.2.2 上消化道出血由于甲基强的松龙可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃黏液分泌，因而减弱了胃黏膜的抵抗力，容易发生消化性溃疡，甚至出血［7］。患者PLT只有2×109/L，更加重了消化道出血的可能。因此在治疗期间应严密观察患者胃肠道症状，如腹痛、腹胀情况和呕吐物、大便的颜色和性状，在冲击治疗同时给予质子泵抑制剂保护胃黏膜，以防消化道出血。

2.2.3 其他副作用的护理激素常见的副作用还有高血压、出血性膀胱炎、神经精神症状、心律失常、高血糖等，故在治疗过程中应严密监测血压、血糖等，饮食上限制盐、糖等的摄入，注意观察患者有无尿频血尿等症状，鼓励患者多饮水以稀释尿液，并严格记录出入量。短时间内注射大剂量甲基强的松龙会引起心律失常甚至猝死，因此在静脉输入甲基强的松龙时控制速度，不宜过快，并进行心电监护，及时发现有无心律失常。

2.3 口眼干燥的护理指导患者避免使用减少唾液分泌的药物，如阿托品等，定期口腔检查，每日饮水至少2000 ml，常用玄参、麦冬煎汤饮用，也可常含话梅，嚼无糖口香糖刺激唾液腺分泌。经常检查患者有无龋齿，嘱其使用防龋牙膏，保持口腔卫生，注意有无牙龈感染，如有应及时治疗。指导患者保持眼部清洁卫生，避免用眼过度，预防角膜炎、结膜炎及角膜穿孔，使用人工泪液滴眼［8］，根据眼部干燥不适程度增减滴眼的次数。