护理人员针刺伤的危险因素与防护研究进展

王秀红

针刺伤是指护理人员在护理操作过程中由针头造成皮肤出血的意外伤害。现已证实大约20种病原体可经针刺伤接种传播［1］。近年来，对针刺伤的研究仍然是临床研究的热点，大多数医疗单位和护理人员对针刺伤害的防护有了进一步的认识，但是在职一线护士针刺伤的发生率仍然处于职业损伤的较高水平。王祥英等［2，3］统计显示，1年间临床一线护士针刺伤发生率为68.12% ～84.2%，污染针头刺伤率为77.67%，年人均针刺伤2.8次，治疗室和手术室的针刺伤发生率甚至达100%。为了使护理人员对针刺伤害的危险因素和防护措施有比较全面的了解，以增强职业防护意识，减少针刺伤的危害，现就护理人员针刺伤害的危险因素与防护研究进展综述如下。

1 针刺伤的危害及危险因素

1.1 针刺伤的危害 针刺伤是医护人员最常见的职业损伤，也是医源性感染的原因。秦小平等［4］报道指出一旦锐器伤时，只需0.004 ml带乙型肝炎病毒(HBV)的血液足以使受伤者感染，被空心带血的针头刺伤而感染乙型肝炎的可能性为6% ～30%，感染丙型肝炎的可能性为1.8% ～10%，感染艾滋病的可能性为0.13% ～0.4%。我国目前人口中乙型肝炎总感染率高达60%左右，乙型肝炎病毒携带者已有1.3亿，艾滋病的流行在我国也已经进入快速增长期，艾滋病患者已出现猛增趋势［5］。针刺伤害不仅给护士的身体带来血源性感染的潜在危险，也不同程度地加重了护士的心理压力，对护士心理造成了严重而持久的影响［6］，有人甚至还因此停止了工作［7］。因此，医护人员及医疗机构对针刺伤害的危险因素和防护应更加关注，提高认识。

1.2 针刺伤的危险因素

1.2.1 缺乏防护意识 多个研究结果显示，临床护士作为职业暴露的高危人群，其防护意识及防护措施与职业暴露的危险性仍很不相称［8－10］。大多数临床护士防护措施不力，意识淡薄，在注射、静脉取血及输液等接触血液、体液的操作中不戴手套，即使在手部受伤的情况下也有78.97%的护士没戴手套，不戴手套的主要原因是觉得不方便［1，5，11］。在发生针刺伤后上报者和正确处理伤口者不到受伤者的一半，曹松梅等［12］调查结果显示，护理人员经历针刺伤后84.3%未上报。觉得没有必要上报是发生针刺伤后护士不上报的主要原因，大多数护理人员认为针刺伤不可避免，即使报了医院也不会重视，也很难从同事处得到安慰和帮助。受伤后选择挤出伤口血肥皂流动水冲洗并消毒方法的护士基本在30%～40%之间［4，9，13］。秦小平等［4］对 271 名医务人员的调查发现，受伤前知道患者有无经血液传播疾病的只有32人，不知道的有239人。有报道指出刺伤前82.14%的护士没有接种乙肝疫苗。尤其是低年资和工龄在5～10年、低学历、低职称的临床护士，更加缺乏必要的职业防护意识［9，13，14］。

1.2.2 不按规程操作 不按规程操作也是造成针刺伤的重要因素。近年来，刘芙芸等［15］调查护士操作后双手回套针帽的比例高于毛秀英等［5］人的调查结果。60%的护士有针头回套针帽、输液袋的习惯，回套导致了14%针刺伤。62%的针刺伤发生在整理用毕的治疗用物时，使用后分离针头与注射器导致了12%针刺伤发生。丢弃前针头处理、使用过的针头放置在不适当的位置也是发生污染针头刺伤的危险环节，感染血源性疾病的可能性也很大［1，2，4，16］。王祥英［2］的报道称导致供应室护士发生针刺伤高达100%，人均年刺伤达4.5次，最高纪录达7次的原因之一是有一小部分头皮针与输液管放在同一容器内。

1.2.3 不安全的医疗用具 Janince［9］研究发现，使用没有安全装置的注射器或其他医疗锐器所造成损伤的几率比医务人员不小心造成损伤的几率大得多。目前安全医疗器具已在临床大范围内投入使用，目的是使锐器伤害的危险降低，增加安全程度。但如果医院提供的锐器盒不符合国际标准，可能导致针尖刺穿容器壁而伤及他人。此外，国内外的研究表明锐器容器放置位置的改变在不同程度上也影响医护人员针刺伤的发生。

1.2.4 职业防护管理缺陷 我国防护管理起步晚，管理体制不健全。一些医院管理部门对职业防护的重视程度和管理理念存在缺陷。有些管理者认为操作戴手套是怕脏;有的认为戴手套增加了医院的医疗成本费用。有的科室防护建设及物品缺乏和供应不足，许多医院即使有相关管理部门，也大多流于形式，形同虚设。一些调查显示，护士操作时不戴手套因院方没有要求占37.6%，院方不提供手套占4.4%。58%的护士认为病房环境拥挤是造成输液拔针后锐器伤的主要原因。护理人员经历针刺伤后，仅15.7%上报，84.3%未上报。未上报的原因为:认为相关部门不重视，不清楚报告程序占46.35% ，认为没相关监管部门占 37.6%［9，12，13，15］。

2 防护措施

美国疾病预防控制中心的评定结果表明［1］，62% ～88%的锐器伤是可以预防的。针对针刺伤害的危险因素，提出以下防护措施。

2.1 加强护士职业安全教育，提高防护意识和能力 加强职业安全教育，树立全面性防护的理念是防止针刺伤的关键。护士应当强化标准预防理念，遵循普遍性防护原则，学习、应用执行标准预防的措施。充分认识针刺伤的危害，习惯戴手套操作。有研究表明:如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，医务人员接触的血量比未带手套时可能减少50%以上［5］。建议护理人员手部皮肤有破损时、为不合作的患者进行操作时、患者患有或可能患有血液传播疾病时必须戴手套［1］。所有护理人员都要了解常见经血液传播疾病的流行特点及传播途径，掌握针刺伤防护知识及针刺伤管理制度，包括锐器使用的安全操作基本原则、针刺伤的处理原则及登记、汇报制度等。医院应将护士参加安全防护教育培训纳入年度考核项目，定时通报全院针刺伤的相关信息，定期分析、总结经验，并作为安全技术管理的依据［13，14］。在职业安全教育方面应注意普及层面和深度，合理分配教育资源，加强对低年资医务人员的培训，尤其是增强5～10年工作年限的护理人员对针刺伤的重视和培训教育。对治疗室、急诊室、供应室等针刺伤高危科室的护理人员预防性接种乙肝疫苗［17］。

2.2 执行安全操作标准，规范操作行为 规范操作行为是降低锐器伤的重要环节。护理人员在操作前、中、后都应该严格执行操作规程，熟练掌握操作技术，改变不正确的个人操作习惯，保证任何操作都能符合规定的安全工作操作流程，以防止自己、同事、患者等遭受意外针刺伤。操作后要自己整理用物，以免他人在清理用物时被刺伤。所有护理人员都应以安全方式处理使用过的针头。禁止双手操作将使用后的针头重新套上针帽，禁止将使用过的针头从针栓上分离，禁止用手去弄弯、弄直针头，尽可能将其立即扔进锐器收集箱。不要徒手处理污染的针头，不要将裸露针头的器具相互传递。手持针头或锐器时，锐利面不要对准他人。输液失败、穿刺失败时，禁止将污染针头悬挂于输液管的莫菲氏滴管上，应当立即抛弃污染针头，更换新针头［1，5，8］。输液针头拔除后不插入输液袋，如不能立即将针头放入锐器收集器，则采用输液袋和针头在一起，避免与他人碰撞。操作过程中注意力应当集中。如一时忘记拔针时携带锐器收集盒，可以将用后的注射器先单手回套针帽，然后再将针帽和针头放入锐器收集盒［18］。对不合作的患者，做治疗时需有他人协助，以防止意外发生。

2.3 改革医疗用具，完善防护措施 据美国CDC(centers for disease control)统计显示，安全装置可避免62% ～88%的锐器损伤发生［5］。应大力提倡使用安全型的注射器、输液器等具有安全装置的针具，降低锐器伤害的危险。使用防刺破、防渗透的塑胶收集容器被认为是理想的减少针刺伤的方法［5］，使用多功能医用卸针头器替代医务人员的手［19］，也可避免锐器刺伤。医院管理者应为护理人员提供符合国际标准的针头收集容器，应能将其携带到患者床旁或使用针器的地方，以便操作者在使用后能及时将针头处理，减少污染针头裸露的时间，避免引发针刺伤。此外，国内外学者对锐器容器放置位置的改变在不同程度上影响医护人员针刺伤的发生亦有研究。江智霞等［20］的研究表明，对我国最合适的锐器容器放置高度为(91.52 ±7.51)cm，最佳放置高度与操作者总高比值为(0.57±0.04)，该结果与人体工效学中的指标相一致，符合人体工效学操作原理。同时，锐器容器放置点与操作者之间的距离是影响锐器使用后及时处理的一个重要因素，也是导致重套针帽引起针刺伤的一个危险环节。在锐器使用结束到锐器容器的有效距离为(37.97±6.03)cm，该距离能保证锐器物使用后能得到及时、安全的处理，使操作者用完锐器立即就能放入锐器容器，不需移动身体，减少受伤环节。

2.4 加强职业防护管理，降低锐器伤害的发生率 加强职业防护管理是减少职业损害的重要一环。医院管理者要充分认识到锐器伤的危害性，针对锐器伤发生的原因、环节，制定相应的防护措施，制定相应的培训计划，把锐器损伤的应急处理流程作为入科教育的内容之一。完善锐器伤报告体系，以便护士及时上报，并提供处理指引。相关职能部门定期运用专门软件分析反馈锐器伤信息，对医务人员进行风险管理全过程的干预［21］。经常督查护士的操作规程，随时纠正护士受伤后的侥幸心理，使其重视和配合伤害处理。医院提供免费乙肝疫苗注射。预防保健科对受伤的工作人员进行1年的跟踪检测，并提出适当的建议及药物预防措施等［22］。加强心理防护，科学合理地进行人员配置。可制定锐器伤害管理法规［21］，以规范医护人员在诊疗操作时的行为，完善医院管理体系，保障医护人员的职业安全。

2.5 正确处置针刺伤害 针刺伤后应保持镇静，首先立即按处置流程处理局部伤口，“一挤、二冲、三消毒”，即:立即挤出暴露部位的血液，从伤口周围向伤口轻挤。二冲:先用肥皂清洗伤口，再用流动水反复冲洗伤口。局部消毒:用0.5%碘伏或75%乙醇反复对暴露部位进行消毒，最少5 min，必要时包扎伤口［23］。其次，尽早上报，及时应对处理［1，18］。及时采取相关病毒血清检查，若确定被HBV感染，立即注射高效免疫球蛋白，并接受其他相应的预防措施，3个月后再次复查。需注意应在受伤后2 h内采取预防治疗措施。医院相关管理部门应对受伤的工作人员进行1年的跟踪检测，并对其提出适当的建议和进行相关的教育，并从工作人员的补偿资料或从上报表格中获取与工作相关疾病的信息以明确问题所在［9，13］。

3 小结

随着近年来输液、注射、抽血等治疗工作及临床基础护理工作的大量增加，针刺伤害对护士身心健康的影响也越来越受到重视。尽管近年来管理部门每年均对医务人员进行职业防护及锐器伤相关内容的培训，有的机构护士接受培训率达98.57%［9，13］，但培训效果有待提高。护理人员的工作经验、敬业精神、工作细心程度、技术熟练程度以及精神状况、心理素质、睡眠质量、工作强度、操作频率等均可能影响针刺伤的发生率［1，11，17］。管理部门应重视高风险科室的护理人员安全，加强职业防护管理及预防针刺伤教育;对低年资护士应加强操作技能训练，规范各项技术操作;加强临床护士职业生理调查，提供充足的人力资源和物质资源，使护士的劳动强度更为合理，合理安排护理人员值班时间，保证睡眠时间和睡眠质量;经常开展护理伦理教育和心理咨询。作为学校应增加职业防护教育内容，培养护生职业防护的意识。社会对护理人员的职业防护也应给予足够的重视，通过多方努力减少护理人员针刺伤害的发生。

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