10例先天性食管闭锁合并气管食管瘘围手术期护理

王爱春 万素莲 费蕾蕾

先天性食管闭锁(CEA)是小儿严重畸形疾病之一，其发病率约为1/3000～1/4500［1］。CEA早期，常以发绀、气促和口吐白沫为首要症状。食管闭锁合并气管食管瘘手术治疗后，主要护理措施包括呼吸道管理、胃管、胸腔闭式引流管、尿管、输液管的护理及营养支持，术后精心观察护理，是手术治疗成功的关键。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年12月～2010年12月10例先天性食管闭锁合并气管食管瘘患儿，男9例，女1例。年龄为出生后20 min～2 d，体质量1910～3500 g。分娩方式:经阴道分娩3例，剖宫产7例。合并的畸形有:多指畸形1例，肛门闭锁1例，尿道下裂1例。患儿出生后口腔内均有较多量泡沫样分泌物，吃奶时呛咳、青紫、呼吸困难，甚至窒息。经暂禁食、拍背而缓解，再次喂奶又出现同样症状。听诊两肺可闻及湿啰音或痰鸣音。X线胸片报告均有不同程度的吸入性肺炎，消化道造影见到闭锁近端，可得出诊断。

1.2 治疗方法 10例患儿均行气管插管，静脉复合麻醉，麻醉机辅助通气。取右第四肋间后外侧切口，结扎切断奇静脉，打开纵膈胸膜找到食管两端，结扎切断瘘管，5－0 PDS线吻合，置胸腔引流管。患儿术后均送入NICU，置辐射台，呼吸机辅助呼吸，固定好胃管，常规给予足量的广谱抗生素、营养支持治疗，加强呼吸道管理，定时清除患儿口腔内的分泌物，呼吸平稳后停呼吸机，转外科病房，给予雾化吸入、翻转拍背。4～5 d经口作食管造影，造影剂用30%的泛影葡胺，口服5～8 ml，确定无吻合口瘘后拔除胃管，停胸腔闭式引流，并开始喂养。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 保暖 新生儿硬肿症是食道闭锁术后的主要死亡原因之一。新生儿尤其是早产儿体温调节中枢发育尚未成熟，周围环境温度易影响其体温变化。而低温可引起呼吸困难、心动过速、低血压及酸中毒，低温还可加重患儿全身缺氧症状，使患儿病情恶化［2］，为此，患儿及时置于暖箱中，箱温以30～32℃为宜，保存皮肤温度在36.5℃。

2.1.2 防止窒息 患儿入院后即禁食、禁水，食管闭锁使唾液吞咽困难，导致大量唾液集聚在盲端，分泌物通过会厌流入气管及支气管导致误吸［3］。应经口插胃管，以防损伤新生儿娇嫩的鼻腔黏膜。置胃管于食管盲端内(最低处)持续胃肠减压，防止唾液反流或吸入，静脉给予补液及营养支持。保持呼吸道通畅，患儿取头高位或侧卧位，床头垫起30°，以防胃液反流，使用监护仪持续监测脉搏、心率、呼吸、血氧饱和度，并每小时记录1次。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸道的管理 术后置重症监护室，呼吸机辅助呼吸。10例患儿中，有4例模式为A/C通气，FiO230% ～50%，PIP 20～21 cmH2O，PEEP 4～5 cmH2O，吸气时间0.48～0.52 s。6例模式SIMV通气，初调参数为FiO221% ～40%，PIP 19 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，呼吸机平均时间48～60 h，呼吸频率维持在40～45次/min。同时，进行血气监测，根据血气分析结果及时调整参数，待患儿呼吸平稳后及时撤机，改面罩吸氧，减少使用呼吸机的时间，预防呼吸机相关肺炎。24 h持续心电监护，密切观察患儿的生命体征，尤其是呼吸的频率、节律及SpO2的变化。置患儿于头高斜坡位，适时吸痰，选择柔软的导管，操作轻巧，插入深度以7 ～8 cm 为宜，压力以 ＜13.3 kPa［4］。呼吸机使用期间可帮助患儿维持有效通气量，保证氧供应，保持呼吸道通畅，减轻患儿的呼吸负担。

2.2.2 胃管护理 术后维持有效的胃肠减压是预防吻合口漏的关键。对于先天性食管闭锁患儿，胃管有2个作用:一是作食管支架;二是用于胃肠减压和胃肠营养。妥善固定胃管至关重要，胃管脱落会影响手术成败。各班要保持胃管通畅，避免其扭曲、打折、受压。搬运患儿及翻身过程中，应避免强行牵拉胃管，防止脱落、打折，观察胃管引流液的颜色、性状、量并记录。

2.2.3 胸腔闭式引流护理 保持胸腔闭式引流管通畅，妥善固定引流管并保持负压，防止脱落，每天更换引流瓶，观察水柱波动情况，观察引流液的颜色及引流量，并做好记录。定时挤压引流管，维持有效引流，促进肺膨胀。

2.2.4 营养支持 术后一般禁食6～8 d，在禁食期间患儿机体代谢处于高分解状态，而且是负氮平衡，按热量60～80 kJ/kg进行TPN，根据医嘱给予静脉营养液，一般术后3～5 d开始经胃管鼻饲，试行5%葡萄糖液，注意观察有无呛咳、呕吐等不良反应，5 d后回抽胃管无内容物，无腹胀和呕吐，改淡奶。术后7～8 d拔除胃管经口喂奶，本组病人术后均常规深静脉置管，给予静脉高营养，营养液在24 h内均匀泵人。术后4～5 d行食管造影，如无吻合口漏可喂食。

总之，先天性食管闭锁、食管气管瘘患儿必须经手术治疗。食管闭锁救治成功与否及并发症的发生除与手术操作密切相关外，还与围手术期护理密不可分，围手术期呼吸道管理是先天性食管闭锁患儿护理的重点，其中术前食管近端盲袋持续吸引和术后有效适时吸痰及早期的呼吸机支持则是呼吸道管理的关键。重视围术期的保暖，加强营养支持，合理应用肠外营养支持可改善食管闭锁患儿的营养不良，降低病死率，改善预后。护理人员应仔细观察患儿病情变化，及时向医师反馈，保证手术效果。

［1］张爱玲，马艳玲.12例先天性食道闭锁手术治疗的护理［J］.护理实践与研究，2007，4(2):38.

［2］赵 捷，朱小瑜，杨传忠，等.48例先天性食道闭锁手术后并发症的分析［J］.中国优生与遗传杂志，2010，18(7):102 －103.

［3］刘 露，吕秀兰.先天性食管闭锁及食管气管瘘的手术配合［J］.护士进修杂志，2009，2(24):270－271.

［4］陆彩球，李崇珍.新生儿先天性食道闭锁一期成形术护理［J］.当代护士，2009，6:89.