气管插管患者的护理

李文红

气管插管是对呼吸功能障碍患者建立有效通气最有效的方法，在危重症患者抢救中起到至关重要的作用。教科书规定，气管插管维持时间一般不超过72 h。80年代以后，又有人提倡较长时间(1～2周)气管内插管，尽量避免气管切开。现有报道长期气管插管达1个月之久，拔管后未出现喉头水肿或其他并发症[1]。气管插管是一项侵入性操作，破坏了呼吸道正常的生理功能和防御功能，随着带管时间的延长，插管后的气道管理尤为重要。本文通过结合14例气管插管行机械通气治疗的重症病例，重点将气管插管前后存在的共性及个性的护理问题及措施进行分析，使得对气管插管患者的护理有进一步的提高。

1 临床资料

选择2009年6月～2010年10月14例气管插管患者，男8例，女6例。年龄68～82岁。其中重症肺炎5例，慢性阻塞性肺病6例，重症哮喘3例。患者均存在Ⅰ型或Ⅱ呼吸衰竭，SaO2降低，常规吸氧效果差，符合气管插管适应证，给予气管插管辅助呼吸。个性问题:5例患者痰液黏稠，不易自行咳出，气管插管后致气道堵塞，给予重新气管插管。2例患者，插管后口腔分泌物多、黏稠且呈血性。3例患者，插管导致牙齿脱落。5例患者，在神志不清的情况下气管插管，神志转清后，对气管插管抵抗，导致气管导管移位，其中有2例患者插管后意外拔管。

2 护理

14例患者各自在气管插管的护理中出现不同的个性问题，具有代表性。共性的问题是如何维持人工气道的功能与防止可能引起的并发症。

2.1 个性问题的针对性护理 5例患者因痰黏稠造成气管堵塞，第1次气管插管失败，再次插管后保持气道通畅是关键。除给予常规的气管插管护理外，重点加强了气道湿化、吸痰，有效地维持了气道通畅，未再出现气道堵塞。2例患者口腔血性分泌物，口腔护理是重点也是难点，气管插管后，因导管、牙垫占据口腔，加之复杂的固定，使口腔护理极不方便。口腔血性分泌物是细菌最好的培养基，较一般插管患者更存在潜在的感染，通过常规口腔护理加冲洗彻底清洁口腔，且加强口腔护理的频次，每8 h 1次，未发生继发感染，患者舒适感增加。3例患者，高龄，牙齿有松动，未做好术前评估，加之插管动作欠轻稳致牙齿脱落，发现后立即床边摄X线片，及时找出牙齿，避免滑落气道。在以后的工作中，认真做好术前评估，插管动作尽可能轻、稳、准，插管后检查口腔情况，未再发生类似事件。昏迷患者插管后，随着低氧血症的改善、CO2的排出，神志转清，带管的痛苦不适致依从性降低。5例患者，一方面因采用经典导管固定方法固定不牢，另一方面因患者清醒后躁动不安，有意识或无意识的舌抵抗动作造成插管移位甚至脱管。通过加强固定、心理疏导及非语言交流，及时了解并满足患者的需求，取得患者的配合。适当地给予镇静药物，并取得患者的同意适当约束肢体，有效维持气管导管在位通畅直至拔管。

2.2 共性问题的护理措施

2.2.1 插管前的护理 (1)当患者转入监护病房或紧急插管时，沟通应与抢救同步，缓解患者恐惧心理。对清醒的患者，护理人员应耐心地介绍插管的重要性、必要性、安全性，通过情感支持及心理安慰，尽可能安抚患者使之接受配合插管。指导患者采用非语言交流并达成默契，如用简单的体语、手语、卡片、写字板等载体，丰富无声交流途径。经口气管插管的患者，如情绪低落、悲观时尤其应加强心理护理。鼓励家属在探视时间多安慰、支持患者。(2)病情评估。观察患者的生命体征、血氧饱和度、心电图，了解有无其他伴随疾病及原有插管史，向患者家属交待病情。检查患者的张口程度、牙齿有无松动、颈部活动度、咽喉部情况，有的放矢地做好充分的针对性抢救准备，有效地避免插管意外发生。

2.2.2 插管过程的配合 (1)病床床头距离墙壁至少50 cm，便于术者操作。协助患者去枕平卧，肩下垫一薄枕，略抬高5～10 cm，头颈后仰，充分暴露声门。血氧饱和度低时，予面罩简易呼吸器辅助给氧，使血氧饱和度尽可能维持在较高水平情况下插管。吸痰器处于功能状态，随时准备配合吸痰，以免影响插管视野。注意维持静脉通路，按医嘱及时、准确推注辅助用药。密切关注患者的生命体征，尤其是心电图和血氧饱和度的变化。插管成功后，边辅助通气，边观察胸廓起伏，听诊两肺呼吸音是否对称，观察血氧饱和度是否下降，然后向气囊注气4～5 ml，测气囊压力，气管内给氧，根据病情需要连接呼吸机。(2)插管完成后，注意检查口腔牙齿情况，是否有脱落或松动，以及时采取补救措施，避免意外发生[2]，同时测量插管的长度并记录。测量方法:气管导管尾端至门齿的距离，每班记录插管的深度。经口插管者由于口腔分泌物流出易造成胶布松动，应及时发现并预防导管滑出或深入一侧支气管。(3)气管插管的固定。气管插管的固定在确保气管插管在位、维护气道通畅中有重要意义。在临床实践中，由于气管插管固定不牢、牙垫刺激，以及患者不配合出现吐管造成气管插管移位、脱落时有发生，给患者带来巨大痛苦，甚至危及生命。因此安全、有效的固定是维持气管插管成功的保证。气管插管成功，确定深度后，选用黏性、韧性、防水性好的胶布，剪两条15～20 cm的胶布，从一端剪开12～17 cm，未剪开的一端固定在一侧颊部，剪开的一端，一条固定在口唇的上侧，另一条顺时针方向螺旋缠绕在气管插管及牙垫的外露部分;另一胶布同法固定另一侧。对烦躁不安的患者，再在胶布固定的基础上另加系带一条，双“8”字结套在气管套管上，绕颈一周打结，松紧以可容纳一指为宜。另有报道，经口气管插管的患者可采用新型口导管固定器，可以较好地预防插管脱出[3]。应认真观察、记录并交接气管导管外露刻度，若外留部分变长或变短，说明导管有部分脱出或下滑，应及时复位。

2.2.3 气管插管后气道护理 重点是维持气管插管的功能与防止可能引起的并发症，及时吸除气道内与口咽腔内分泌物，以防阻塞气道或误吸。(1)吸痰的管理。吸痰是清理呼吸道分泌物的有效措施，吸痰方法的正确与否是呼吸道护理管理的关键，也是维持气管插管功能、保持其通畅的关键。传统的定时吸痰护理措施往往是弊大于利。正确掌握吸痰时机和指征，高岩等建议[4]，在呼吸机气道压力增高，肺部听诊有痰鸣音时，动脉血氧饱和度突然降低，气道雾化、肺部物理治疗后等情况下吸痰。神志清醒患者自诉有痰或床旁听到痰鸣音，须立即吸痰。频繁吸痰易损伤呼吸道黏膜，还会因呼吸道受到刺激又使分泌物增加。因此护理人员要有丰富的临床经验—正确判断患者是否有痰至关重要。有效吸痰的标志是患者吸痰后安静，呼吸顺畅，痰鸣音消失，血氧饱和度明显升高。吸痰应注意:(1)吸痰动作应轻、稳、准、快。一次吸痰时间不超过15 s，以免发生低氧血症。(2)吸痰前后吸纯氧3 min。(3)吸痰过程观察患者心律、心率、血压、血氧饱和度等参数的变化，观察痰液的性质和量、黏稠度。(4)吸痰顺序。先吸净口咽部分泌物，再吸气管内，然后放松气囊再吸气道深部，以免口咽部分泌物在放松气囊后进入气管引起感染。(5)危重患者和分泌物多的患者，吸痰时不宜一次吸净，应吸痰吸氧交替进行。(6)痰黏稠不易吸出者，吸痰前可予生理盐水2～5 ml冲洗气道，待几次通气后立即吸痰。(7)吸痰管道的选择。吸痰管应选择多侧孔可控式透明硅胶管，成人一般用10～12号吸痰管，长度40～50 cm，吸痰管的外径不能超过气管插管内径的1/2。研究表明，在应用相同规格的气管插管时，选择的吸痰管越细，引起肺萎陷的可能性越小，但过细会使吸痰不畅，吸痰时间延长。充氧吸痰双腔管对预防吸痰诱发的低氧血症效果明显，是危重患者的首选。吸痰管插入深度以气管插管或气管切开套管长度再延长1 cm为宜。过长易损伤气管黏膜，过浅不能吸净气道分泌物造成管端痰痂阻塞。一般插管初期分泌物多，宜采用深部吸痰(插入吸痰管遇到阻力上提1～2 cm)。(8)气道湿化。气管插管破坏了呼吸道正常的生理模式和防御功能，使过滤功能、加温湿化功能、纤毛运动功能丧失，因而有效的气道湿化非常重要。①湿化液的选择。近几年国内许多研究从不同角度证明气道内滴注生理盐水对患者气道湿化无有益作用，而且有潜在的危险[5]。生理盐水进入呼吸道后水分蒸发，成为高渗溶液，氯化钠沉积在气管壁上影响纤毛运动，可引起支气管痉挛或细支气管阻塞。而0.45%的盐水属低渗溶液，水分蒸发以后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要，较少引起刺激性咳嗽。有文献报道，0.45%的盐水+沐舒坦15 mg气管持续滴入或雾化，临床效果满意。1.25%的碳酸氢钠溶液具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液稀薄，湿化效果优于生理盐水。同时碳酸氢钠是碱性液，有防止真菌感染的作用。但ICU患者通常两联以上应用抗生素，易并发霉菌感染。碱中毒时忌用。盐酸氨溴索湿化液是一种溶解黏液的祛痰药，能裂解痰中酸性黏多糖纤维，抑制酸性黏多糖在腺体杯状细胞中的合成，增加支气管腺体分泌，刺激Ⅱ型腺泡上皮细胞分泌表面活性物质，有利于支气管上皮的修复，从而调节浆液和黏液分泌，降低痰液黏稠度，改善纤毛上皮黏液层的运输功能，可有效避免因长期使用抗生素引起耐药和菌群失调，从而改善呼吸功能，促进患者呼吸道黏液正常分泌，从而减少肺部感染的发生和痰阻形成。此外，盐酸氨溴索还有抗氧化作用，能增加抗生素的抗炎能力，二者合用有协同作用[6]。目前临床上已广泛使用。②湿化量，一般每日不少于200～250 ml，持续滴注可用微量泵5～10 ml/h。判断气道湿化的标准，湿化满意:分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅。湿化不足:分泌物黏稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。湿化过度;分泌物过多、稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管痰鸣音较多，患者有烦躁不安，发绀加重。湿化不足应加强湿化，湿化过度应酌情减少湿化液量[7]。(9)气囊的管理。使用气囊的目的:防止辅助呼吸时漏气，防止呕吐物流入下呼吸道。不接呼吸机的患者，气囊不必充气，但无吞咽反射、呕吐、颅底骨折致口鼻腔出血的患者，应气囊充气预防反流、误吸。气囊充气采用最小漏气技术充气，即充气直到恰好呼吸时听诊不能闻及气囊周围漏气为止，再从气囊内抽出0.2～0.3 ml气体。机械通气的吸气高峰时都有微量气体从气囊周围溢出，但不会引起低压报警[8]。此通气方法不会对气管壁及周围组织产生压迫，故不必定时气囊放气。

2.2.4 有效的口腔护理 经口气管插管的患者，因口腔内插管及牙垫占据口腔大部分空间，以及胶布的纵横固定，常规的口腔护理难以达到清洁的目的，细菌在口腔内迅速繁殖，特别是口腔损伤或口腔分泌物血性时，极易导致口腔感染及下呼吸道感染。口腔冲洗可彻底清洁口腔。冲洗液可根据口腔pH值进行选择，如口腔有出血或化脓时，用1.5%的过氧化氢;长期大量应用抗生素者，选用3%的碳酸氢钠，抑制真菌的生长。冲洗方法:一般在患者鼻饲前、扣背后，彻底洗净气管内及口腔内分泌物，床头抬高30 cm，患者头偏向一侧，口角向下。除去固定气管插管的胶布，1名护士用手固定好气管插管，检查门齿处刻度并记录。移开牙垫，用去针头的20 ml注射器吸取冲洗液，从上口角向下方向对患者的牙齿、舌面及颊部、咽部颚部进行冲洗，另一名护士从下方口角插入吸痰管吸出口腔内液体，如此反复进行直至口腔清洁，用干棉球擦拭口腔。操作完毕，将气管插管及牙垫移回口唇上，再次确认气管插管于门齿处的刻度，固定，2次/日。为了减轻导管对局部的压迫和损伤，应尽量选择小号的牙垫，既避免患者咬扁气管插管导管，又能减轻导管对牙齿、口腔黏膜和舌的压迫。每日更换牙垫，并更换牙垫的位置，以减轻患者的不适。

2.2.5 防意外拔管 缺乏适当的肢体约束发生意外拔管，多为清醒或昏迷躁动患者。昏迷躁动患者若肢体约束不当往往能挣断约束带拔除气管导管。对于清醒的患者护士不能掉以轻心存在麻痹心理，也不能强行对其进行约束而使其抵抗，应在镇静的基础上给予适当约束。同时还要注意医疗护理操作时的防护，护士进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位等操作时动作不当或用力过猛呼吸机管道牵拉致使导管被牵拉脱出[9]。此外，在运送患者作检查途中或搬运患者时，由于动作不协调，使导管脱出。

3 小结

通过对14例患者气管插管前后共性及个性的问题进行了分析，认为插管前的心理疏导(对清醒患者)很重要，一般情况下，插管前，医师仅仅是征求患者家属的意见并签字，目的是防范纠纷的发生，很少考虑患者的感受。做好心理疏导，同时为插管后的非语言交流达成共识，可取得患者的配合。对于昏迷患者，清醒后的心理疏导更为重要。插管过程中，术者往往注意力在插管上，由于患者痛苦的抵抗或下意识的挣扎，很容易造成牙齿、口腔黏膜或咽、气管的损伤，特别是老年患者，在牙齿已松动的情况下，很容易致牙齿脱落，一旦发生，后果很严重。气管插管后应重点强化气道管理，做好湿化、吸痰的工作，确保通畅，是气管插管患者的共性问题，也是最难处理的问题，需要护士有较强的责任心及慎独修养。口腔护理是一不容忽视的重点、难点，据国外报道，气管插管后的下呼吸道感染相当部分来自口腔。由于口腔护理不彻底，分泌物自导管及气管壁之间流入下呼吸道继发感染。气管插管的固定对于确保插管的在位、防意外拔管很重要，目前除了用各种方法粘贴固定外，有待于进一步探讨。不断地总结经验和教训，不断地提高气管插管患者的护理质量，是保持气道通畅、维持其功能的重要保证。此外，不能忽略对于原发病及其并发症的护理和预防。

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