膝关节重度屈曲畸形行全膝关节置换术后的康复护理

王 睿 车晓艳 李 敏 贺 芳 濮红萍

全膝关节置换术近年来逐渐开展，手术技术逐渐提高，有越来越多的膝关节严重病变患者选择行全膝关节置换术。屈曲畸形是全膝关节置换术中的常见畸形，大部分畸形是轻微的，将屈曲畸形分为3型:轻度、中度和重度。10°以内为轻度，10°～30°为中度，＞30°为重度。而对于严重的屈曲畸形则比较少见，对于＞60°的极重度畸形，甚至超过90°的畸形，更加少见[1]。笔者对2002年1月～2009年5月关节外科收治的80例膝关节屈曲畸形＞60°的病例(最严重者达110°)行全膝置换患者术后进行中西医结合的康复治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共80例，男30例，女50例。年龄42～73岁，平均63.3岁。术前诊断:骨性关节炎40例，创伤后畸形愈合10例，结核10例，类风湿关节炎10例，强直性脊柱炎膝关节强直10例。左侧2例，右侧6例。10例有手术史:曾因胫骨平台骨折行两次切开复位内固定，畸形愈合，屈曲畸形，其余均无手术病史。畸形度数:60°～70°20例，70°～80°10例，80°～90°20 例，90°～100°20 例，100°～110°10 例。美国特种外科医院(HSS)膝关节功能评分[2]为(51.25±6.10)分。

1.2 手术要点 创伤后畸形愈合的病例采用原膝关节内侧入路，其余患者均使用正中切口髌骨内侧入路，所有病例均未行髌骨置换，仅行表面和周围的修整。

要点为:(1)暴露关节，行关节边缘的骨赘清理，松解内外侧副韧带。(2)股骨截骨13 mm，胫骨截骨3 mm。(3)松解关节囊，去除骨赘。(4)放入假体、衬垫，松紧适度，以骨水泥充分固定，强化假体的牢固程度。所有病例均应用旋转铰链式假体RT－solution(普鲁士公司)，该假体有自身限制性，在关节不稳定时假体自身可以提供足够的稳定性。

1.3 康复方法

1.3.1 术后第1周 术后1 d即鼓励行大腿肌群的等长收缩，采用肌肉多角度等长收缩，充分增加肌纤维在不同长度上的收缩力量。待患者疼痛期过后即术后48 h后，在不松开绷带的情况下采用中医推拿一指禅手法分别点按膝关节梁丘、血海、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里，以舒筋活血从而达到消肿的目的。

1.3.2 术后第2周 增加卧位－坐位－站位转移训练，指导患者扶持助行器行走，增加步行训练。多数患者诉站立不稳，需增加平衡和本体感受器训练，以患者耐受为主，建议使用功率自行车或健身固定自行车(座垫可调为佳)。

1.3.3 术后3～4周 患者返回家中，应进行全范围主动活动度训练。肌力训练变为等张训练，采用渐进性抗阻练习法(PRE):先测定连续重复10次运动所能承受的最大负荷值，称为10重复最大值(10RM)，练习时作三组各10次的运动练习，依次用1/4、1/2、1RM值的阻力负荷，前两组为准备活动，后一组是主要练习[3]。增加平衡和本体感受器训练时间，步态训练时可嘱患者面对矫正镜进行。嘱患者自制平衡板或于家中沙发行平衡训练。教会患者自己或家属采用中医推拿一指禅手法继续分别点按膝关节梁丘、血海、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里。

1.3.4 术后第1～2个月 增加全身性肌耐力训练，新增肌肉灵活性训练，患者自己或家属继续点按膝关节梁丘、血海、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里。

1.3.5 术后3～6个月 提高患者的整体运动能力和生活质量，缩短单纯肌力、肌耐力训练及平衡和本体感受器训练时间，心理护理方面鼓励其恢复工作，提高自信心。

1.3.6 术后6～12个月 嘱患者停止单纯肌力和肌耐力训练，减少平衡和本体感受器训练时间，增加肌肉灵活性训练时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计学软件对数据进行统计学处理，膝关节功能评分HSS等采用配对t检验。检验水准 α =0.05。

2 结果

2.1 术后情况 术后患膝肿胀，Ruban通过多普勒超声观察，亚洲人全膝置换术后的深静脉血栓发生率较高，且栓塞多发生于置换侧下肢[4]。须经血管多普勒超声检查以排除深静脉血栓的可能。针对患膝肿胀，行中频干扰电，患肢抬高，弹力绷带加压围扎，肌肉等长收缩(肌肉泵)等综合措施，于术后3个月随访时，衡量髌尖上10 cm处大腿围度，分别比较80例置换患者手术侧(44.7±7.01)cm与未手术侧(44.5±6.89)cm，(P=0.465)，差异无统计意义，示肿胀已消除。

2.2 膝功能评分比较 按HSS评分量表，术后6个月评分为(82.75 ±8.34)分，与术前相比，t=31.2379，P=0.000，术后12个月，评分为(87.13±7.43)分，与术后6个月相比，t=3.5074，P=0.0006。

2.3 膝关节主动活动度(AROM) 术后2周，均达到60°。术后4周，均达到90°。

2.4 肌肉力量恢复 行徒手肌力检查(MMT)，均达到Ⅳ级(MMT分级)以上。

3 讨论

3.1 物理治疗的选择 超短波能有效抑制炎症介质的生成，加强其分解作用，局部血液循环改善亦有利于炎症的消除，有效缓解因保护性反射而导致的痉挛，改善功能障碍。但高频电治疗有预后复发等问题[5]，且治疗部位有金属亦是其禁忌，故只能于术前使用，国际上公认膝关节置换的首要目的是解决患者的疼痛问题，其次才是功能[6]，因此在术后的物理治疗中选用镇痛效果较为明显的调制中频干扰电。

3.2 肌耐力和肌力训练的重要性 多数患者往往以行走距离，以及独立上下楼梯为亟需改善的目标，而对于单纯肌肉力量的增强的主观愿望却并不迫切。据此，术后护理中强调肌耐力训练，以尽快改善功能，增加患者对护理的认可度。适当的肌力训练是重要的，比如增加股四头肌肌力，可以增强膝关节稳定性，预防损伤[7]。但也要注意并不是所有患者都能适应肌力训练，尤其是等长训练，必须因人而异[8]。

3.3 本体感受功能的训练 Koralewicz等[9]报告膝关节置换的患者的关节位置感受能力较同龄段的健康人明显减退。因此训练时特别强调本体感受功能的训练。本文结果表明，恢复患者膝关节功能行之有效，能增加患者满意度。

3.4 置换术后并发症的处理 膝关节置换术后最可怕的并发症是感染和松动。术后感染发生率1% ～1.5%[10]，关节置换表面感染治疗相对简单，一般来说对假体影响不大[11]，不需要中止康复治疗。但是松动一旦发现，将对患者打击很大，必将择期进行翻修手术，因此要严密观察，预防松动发生。

对于重度屈曲畸形行全膝关节置换术后的患者，中西医结合康复方案进行是行之有效的治疗方法，能够达到较高的满意度值得临床推广。

[1]Scuderi GR，Kochhar T.Management of flexion contracture in total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2007，22(4suppl 1):20 －24.

[2]John N，Insall W，Norman S.Surgery of the knee[M].3rd ed.Philadelphia:Churchill Livingstone，2001:1507 －1508.

[3]周士枋，范振华，励建安主编.实用康复医学(修订本)[M].南京:东南大学出版社，1998:241－246.

[4]Ruban P，Yeo SJ，Seow KH，et al.Deep vein thrombosis after total knee replacement，Ann Acad Med Singapore，2000，29:428 －433.

[5]郭燕梅，张立宁.高频电联合运动训练治疗膝关节骨性关节炎疗效观察[J].中国康复理论与实践，2009，15(2):168 －169.

[6]Merle－ Vincent F，Couris CM，Schott AM，et al Cross－ sectional study of pain and disability at knee replacement surgery for osteoarthritis in 299 patients[J].Joint Bone Spine，2007，74(6):612 －616.

[7]范庆花，曹广亮.三联疗法治疗膝骨性关节炎150例疗效观察[J].中医正骨，2007，19(1):54.

[8]洪晓亮，俞永林.以运动训练治疗膝关节骨性关节炎的进展[J].复旦学报(医学版)，2007，34(1):156 －158.

[9]Koralewicz LM，Engh GA.Comparison of proprioception in arthritic and age － matched normal knee[J].J Bone Joint Surg Am，2000，82－A(11):1582－1588.

[10]雷光华，高曙光，李康华，等.旋转铰链型人工膝关节临床应用近期疗效观察[J].中国修复重建外科杂志，2007，21(3):231－234.

[11]杨书丰，赵建宁，周利武，等.全膝关节置换术后深部感染的早期诊治[J].中国骨肿瘤骨病，2008，7(1):33 －35.