1例三尖瓣闭锁患儿上腔静脉—肺功能双向分流术后护理

陈小潍

三尖瓣闭锁(TA)是一种以右向左分流为主的复杂的紫绀型先天性心脏病，占先天性心血管畸形的1.4%［1］。而上腔静脉－肺动脉双向分流术(双向Glenn分流术)是治疗TA的一种主要的手术方式，即将上腔静脉横断后，将近心端的上腔静脉残端缝闭，远端与右肺动脉做端侧吻合，使上腔静脉血同时流向左右肺动脉［2］，减少原来右向左分流的血液，右心房的负荷减轻约35% ～45%［3］。根据Glenn术的特点和患儿的特殊性，术后护理不同于一般先心病术后护理。现将该例患儿术后护理报道如下。

1 病例介绍

患儿，女，3岁。因胸闷气喘两年，加重1个月，于2011年12月20日入院，胸片示心影增大呈靴型，心脏超声示:三尖瓣闭锁，室间隔缺损，房间隔缺损，右心室发育极不良，右室流出道及肺动脉径减小。护理评估:患儿入院时T 36.8℃，P 104次/min，R 26 次/min，SpO278%，BP 100/67 mmHg，红细胞比容57%，神志清楚，一般状况良好，查体:胸骨左缘第2～4肋间及心前区闻及收缩期杂音，颜面部及四肢末端发绀明显，杵状指(趾)，诊断为三尖瓣闭锁，室间隔缺损，房间隔缺损，心功能Ⅲ级。于12月28日在全麻非体外循环下行双向Glenn术，术毕入住心血管外科监护室，经过积极治疗护理，72 h后转普通病房继续治疗，并于2012年1月10日出院。

2 护理

2.1 体位护理 术后采用“V”字型体位，即上半身抬高45°，下肢抬高30°［3］，由于本手术的特点是上半身回流的静脉血通过上腔静脉直接流向肺动脉系统，缺少心室血泵推动作用，需要利用重力促进腔静脉回流，增加肺动脉的灌注。另外，由于吻合口水肿及体循环的影响，早期可出现轻度全身水肿，头面部尤甚［4］，此体位可减轻上述症状。术后密切观察患儿颜面、上半身有无水肿，“V”字型体位一般维持3 d，生命体征平稳后，可取半卧位或平卧位。此患儿术后第2 d出现颜面部水肿，第4 d逐渐消退。

2.2 生命体征的监测 术后除常规监测心率、心律、血压、尿量的变化外，重点监护有无心律失常和低心排发生情况［5］，维持循环功能稳定和水电解质平衡，按照“匀速输液、出入平衡、量出为入、晶胶并举、水电平衡”原则决定液体输入速度和量。

2.3 血流动力学监测 术后常规监测上下腔静脉压力，据此判断静脉回流是否有障碍，可以通过上腔静脉压力(PSVC)来估计肺动脉压力，PSVC一般维持在15～25 mmHg［6］。下腔静脉压力(PIVC)作为容量指标，以判断容量是否足够，一般维持在5～10 mmHg。补液和血管活性药物均由下腔静脉置管处输注，上腔静脉置管只用于测压，可避免因从上腔静脉输液而影响静脉回流。本组PSVC维持在17～25 mmHg，PIVC维持在7～11 mmHg。

2.4 呼吸系统的监测 术后呼吸机使用遵循“早撤机、早拔管”原则，呼吸机设置应采用较高呼吸频率(20～30次/min)、低潮气量(6～10 ml/kg)，维持SpO2在85% ～95%［7］。避免使用PEEP，保持轻度的过度通气和呼吸性碱中毒，pH值7.45～7.50，PCO228 ～ 32 mmHg［8］。另外，术后易出现气道分泌物增多现象，需及时吸痰，吸痰前预吸纯氧，吸痰时间短、动作迅速，以减少缺氧造成人为的肺动脉高压。若病人生命体征平稳，血气分析结果满意，尽早拔除气管插管。拔管后指导咳嗽，如果患儿不能很好地配合，可以采用做游戏与咳嗽相结合的方式诱导患儿，让其乐意接受，以免患儿哭闹时增加肺动脉压，影响上腔静脉的回流。该例患儿在术后3 h顺利拔除了气管插管，给予单鼻腔吸氧2 L/min，SpO2维持在85% ～89%。

2.5 术后抗凝药物的使用 术后早期使用抗凝药物，主要是预防上腔静脉血栓形成，提高手术成功率，腔静脉与肺动脉吻合口的通畅是手术成败的关键之一［9］。拔除气管插管后即可口服阿司匹林25～50 mg/d，以减少吻合口处血栓形成，需抗凝3～6个月［4］。注意观察有无抗凝药物的副作用，如血栓、出血等并发症。由于患儿害怕服用药物，可将药物碾碎溶于温水中服用，但不能与牛奶、果汁一起服用，以免影响药物疗效，同时保证药物剂量的准确性。

2.6 保持引流管通畅 由于三尖瓣闭锁患儿侧支循环丰富，术后易出现胸腔积液，这也是双向Glenn术后最常见的并发症［10］。因此需定时挤捏胸腔引流管，保持其通畅，观察引流液的量、颜色、性状，并作好记录。妥善固定好引流管，防止患儿躁动或对负压球的好奇自行拔管。引流管一般放置3～4 d，待引流量＜30～50 ml/d时，可拔除引流管。

2.7 心理护理 患儿年龄小，耐受力差，恐惧心理严重，无父母陪伴，易哭闹使肺动脉压上升，造成肺动脉高压危象［11］。据此要求护士术前2 d去病房与患儿相处，减少患儿陌生感，术后针对儿童注意力易于转移和好奇的特点，可提供图画书、玩具等分散其注意力，多给予抚摸和使用鼓励性语言，赢得其信任，取得其配合，使术后治疗护理顺利完成。

3 小结

在对此例双向Glenn分流术患儿的护理中体会到，术后其监护的重点是采取“V”字型体位，以促进腔静脉血液回流，改善氧合，减轻上半身水肿;维持合适的上下腔静脉压力及循环的稳定;良好的呼吸道管理可以缩短呼吸机使用时间，减少呼吸道并发症的发生;早期抗凝药物的正确使用，可以减少吻合口处血栓形成;保持引流管通畅，以减少术后并发症的发生率;必要的心理护理及对患儿亲情呵护可减少患儿的恐惧感，从而减少因躁动引起的肺动脉高压危象等严重并发症。通过精心的护理，该例患儿恢复良好，未出现术后并发症。患儿于2012年1月10日出院，2月10日电话回访，患儿情况良好。

［1］李 寒，贝亚军，张载高，等.上腔静脉－右肺动脉分流术治疗三尖瓣闭锁［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2010，17(1):73－74.

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［3］邢泉生.非体外循环双向Glenn手术治疗小儿复杂先天性心脏病［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2010，17(3):252 －253.

［4］丁文祥主编.小儿心脏外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2000:417－419.

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［6］张丽萍.12例肺血减少型心脏病行Glenn术的术后护理［J］.实用全科医学，2007，5(10):936 －937.

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［10］唐汉博.非体外循环下双向Glenn术治疗复杂先天性心脏病［J］.山东医药，2010，50(28):84 －85.

［11］昌艳军，杨满青，何振爱.双向上腔静脉－肺动脉吻合术后患儿的监护［J］.南方护理学报，2005，12(3):34 －35.