1例妊娠合并复杂性先天性心脏病的护理

刘秀萍 姚建蓉

妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，我国发病率约为1.06%，是导致孕产妇死亡的主要原因之一，居孕产妇死亡原因的第二位［1］。目前超过50%的妊娠期心脏病为先天性心脏病(先心病)［2］，然而，妊娠合并复杂性先心病却少有报道。我科于2010年9月成功收治1例妊娠合并复杂性先心病患者，经精心的护理，母婴安全出院，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，女，34岁。主因“停经38+1周，心悸1周伴胎动减少”急诊于2010年9月30日入院，入院诊断为G4P2+138+1周宫内孕单活胎枕在前待产，羊水过少，复杂性心脏病，双向分流，心功能Ⅲ～Ⅳ级，胎儿发育迟缓，珍贵儿，脐带绕颈1周。入院时双下肢轻度水肿，无咳嗽咳痰，可平卧，心脏听诊可闻及收缩期杂音，心脏彩超示:三尖瓣闭锁，右室发育不良，左室双出口，房间隔缺损，房水平双向分流，室间隔缺损，室水平左向右为主双向分流，肺动脉狭窄，动脉导管未闭，右位主动脉弓。入院2 h后推入手术室行剖宫产术，术后转入ICU，术后第3 d转入母婴同室，7 d后产妇饮食、睡眠、心理状况佳，切口甲级愈合。新生儿暂行人工喂养，7 d后体重由出生时的1925 g增至2005 g，随母于2010年10月8日出院。

2 护理

2.1 术前护理 孕妇入院时，发绀明显，护士立即给予吸氧，测量生命体征，了解心功能情况，听胎心，了解子宫收缩及阴道流血、流液情况。行心电监护及血氧饱和度监测，观察有无早期心力衰竭表现，根据医嘱进行备皮、皮试、合血等术前准备。

2.2 术中护理 术中密切观察生命体征，吸氧，并维持循环的稳定预防心力衰竭。由于麻醉对循环系统的影响，剖宫产术中维持循环的稳定相对不易。对于多数心脏病的孕妇，有相对的高血容量，限制输液量和避免低血压是分娩管理原则的重点。限制输液量及输液速度，可避免短时间大量输液，加重心脏负荷，另一方面，由于剖宫产术中失血及麻醉药物的应用，要避免低血压，保证全身组织灌注充足，又需要补液，我科采用输液泵输液，严格控制速度，在保证输液量充足的情况下限制了输液速度，保证了患者的安全。

2.3 重症监护室护理 术后产妇转入ICU，给予特级护理，新生儿转母婴同室，ICU治疗护理要点主要有以下几点。

2.3.1 警惕心力衰竭并消除心力衰竭诱因 (1)控制输液量及输液速度并准确记录出入量。采用输液泵输液，速度低于120 ml/h，控制输液总量小于3000 ml/d，并准确记录出入量。(2)防腹压骤降。胎儿娩出后，腹部持续压一个约2 kg的砂袋，持续24 h，以防腹压骤降，引起血液动力学改变而诱发心力衰竭。(3)镇痛及吸氧。胎儿娩出后即硬膜外推注吗啡2 mg，术后用镇痛泵自控镇痛。给予持续面罩吸氧6 L/min。(4)饮食与排便。手术6 h后给予流质饮食，如鸡汤、鱼汤等，避免进食易产气食物，术后第2 d肛门排气，给予半流质饮食，限制钠盐摄入，每日食盐量不超过4～5 g;预防便秘，告之产妇勿用力排便，以免增加腹压，引起心力衰竭，适时使用开塞露帮助排便。(5)利尿。产后3 d内，体液大量回吸收，循环血容量增加，加重心脏负担，易发生心力衰竭肺水肿，根据医嘱应用利尿药，常用速尿，减轻循环负荷。警惕心力衰竭，并维持电解质平衡。(6)休息与活动。限制活动并适度活动，对于紫绀型心脏病，限制活动能减少母体的氧耗和氧要求，适当的休息可降低心率，减少耗氧量，减轻呼吸困难，而不恰当过分强调休息会增加产妇心理压力，并且妊娠期的生理变化，可使产妇血液处于高凝状态，太过限制活动又易引起血栓的形成，产后长时间卧床后的活动或体位改变易形成血栓脱落而造成肺栓塞，或在心脏病变基础上出现心律失常，产后前4周是血栓栓塞性疾病的高发期［3］，因此，护理人员应以不增加心脏负担为指征，合理指导和安排患者的休息和活动。术后72 h内绝对卧床休息，照顾患者的饮食、洗漱、排便，创造良好的休息环境，避免各种不良刺激，并保证患者充足的睡眠，每天至少8～9 h，使患者真正获得体力上的休息。每2 h协助翻身1次，并检查评估受压部位皮肤，鼓励产妇自己床上活动四肢，以不感到累为宜。

2.3.2 防止产后出血 肌内注射益母草注射液，静脉给予缩宫素帮助子宫收缩，临床采用0.9%生理盐水50 ml加缩宫素20 U以10 ml/h速度静脉泵入，既控制了输液量，还能有效地预防产后出血。

2.3.3 预防感染及感染性休克 (1)静脉应用青霉素类抗菌药物1周或更长时间，可预防感染，特别是预防感染性心内膜炎的发生。(2)加强基础护理，做好晨间护理，会阴冲洗每日2次，并协助翻身预防压疮发生。(3)禁探视，预防上呼吸道感染。(4)口腔护理，预防口腔炎。手术当日及术后第1 d可给予口腔护理，产妇能自己在床上活动时可让其自己刷牙，并用口泰漱口，以不感到累为宜。

2.3.4 心理护理 倾听产妇需求，并给予相应帮助及指导。在与产妇交谈过程中了解到因此次妊娠系珍贵儿，产妇格外关注新生儿情况，主管护士及时联系母婴同室了解新生儿的喂养及生长情况，并告知患者，不仅减轻了患者的顾虑，也帮助了患者树立恢复健康的信心。

2.3.5 回奶 给予生麦芽和芒硝回奶，因为母乳喂养可使产妇劳累，加重心脏负担。若发生奶胀，应指导产妇减少汤饮，勿挤奶。

2.4 母婴同室护理 术后3 d，产妇病情平稳，由ICU转入母婴同室，给予一级护理。护理措施同上，继续防止心力衰竭、预防感染、预防产后大出血等。进一步指导新生儿的喂养，在产妇心功能恢复的情况下，以不感到疲劳为宜，可让其抱新生儿以增强母婴感情，满足产妇的心理需要。

3 讨论

在正常妊娠期间的生理改变能使心脏疾病明显恶化，尤其是血容量的增加，血液粘稠和体循环血管阻力下降的改变，加大了妊娠合并心脏病护理的难度。除了一般产后常规护理以外，更重要的是要关注合并心脏病的护理，本例护理要点可概括为“四防”——防心力衰竭、防血栓(肺血栓，脑血栓等)、防产后出血、防产褥感染，其中难点在于防心力衰竭。

心力衰竭是妊娠合并心脏病的孕产妇死亡最常见的原因，严重威胁着母婴的生命［4］。措施:(1)维持循环的稳定。剖宫产术后，子宫迅速缩小，腹腔内压力骤减，血液瘀积于内脏，回心血量急剧下降，加之胎盘循环的中断，子宫收缩时大量血液进入体循环，使回心血量又迅速增加，这些因素均引起血液动力学发生改变，加重心脏负担，腹部压砂袋可避免腹压骤降，控制输液速度和输液量可避免心脏负荷过重。(2)吸氧。预防心力衰竭的措施中用氧必不可少。双向分流的心脏，血液氧合不足，易引起全身氧运输减少，发生发绀，心肌缺氧易造成心律失常甚至心力衰竭，此例患者术后一直面罩吸氧，氧饱和度波动于89% ～95%，未发生心力衰竭。(3)积极镇痛。疼痛可引起交感神经系统过度亢进、释放去甲肾上腺素及激活肾素－血管紧张素(RAs)系统，使机体耗氧量增加，持续性疼痛刺激引起交感神经长时间兴奋，使患者原有的心血管负荷、心肌损害及心室重构加重。辅以组织充血、循环不畅、心排量减低等心力衰竭原有病理生理改变，最终出现失代偿，使心血管不良事件发生可能性进一步增大［5］。剖宫产术后不仅有切口疼痛还有子宫收缩引起的疼痛，所以进行积极镇痛是必要的，有效的镇痛可以预防肺血管阻力增加，降低外周血管阻力和静脉回流，缓解心脏右向左分流的症状，此例患者的镇痛措施是胎儿娩出后即硬膜外推注吗啡2 mg，术后用镇痛泵持续自控镇痛，术后第2 d诉疼痛1次，疼痛评分7分，自控镇痛无缓解，给予肌内注射盐酸哌替啶100 mg+盐酸异丙嗪25 mg后安静休息，产妇未再诉疼痛不适。(4)健康教育。指导产妇限制活动，对于紫绀型心脏病，限制活动能减少产妇的氧耗和氧要求，适当的休息可降低心率，减少耗氧量和减轻呼吸困难，术后72 h内绝对卧床休息，可适度床上翻身活动，以不感到疲劳为宜;饮食指导，做好饮食指导，并预防便秘，告之预防便秘的重要性及发生便秘时的处理方法，达到有效预防便秘及心力衰竭的目的。(5)心理护理。预防心力衰竭的措施中，都需要产妇的配合。对待产妇要关心、细心、耐心，取得产妇的信任，倾听产妇的需求，建立和谐的护患关系，做好护理治疗操作前的解释工作，取得产妇的配合。

经过精心护理，此例产妇未发生心力衰竭、感染及其他并发症，安全出院。

［1］郑修霞主编.妇产科护理学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2005:129.

［2］［美］Sabrina D Craigo，Emily R Baker著.杨慧霞主译.妇产科医师的实践之路——妊娠合并症［M］.北京:人民卫生出版社，2006:343－352.

［3］高大中，陈庆伟主编.妊娠期心脏病学［M］.北京:科学技术出版杜，2001:11 －21，52 －63.

［4］乐 杰主编.妇产科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2005:150.

［5］Godfrey CM，Harrison MB.The symptom of pain in individuals recently hospitalized for heart failure［J］.J Cardiovas Nurs，2007，22(5):368－374.