ICU内血管导管相关感染的预防护理进展

邱 惠

血管内置管在ICU已广泛应用，但是血管导管相关感染(CRBSI)的发生几率却居高不下，已成为医院感染的重要方面。因此，杜绝血管导管相关感染是ICU质量管理的重要课题。目前，在教育、培训，导管及插管部位选择，皮肤准备，敷料应用，手卫生与无菌操作，最大无菌屏障，患者清洁，导管固定装置，抗菌药/消毒剂涂层导管选择，全身性抗菌药物预防，抗菌药物/消毒剂软膏，抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防等方面的护理都进行了全方位的探索，并取得了一定的预防效果［1］。但是，我们还是不能极大地降低血管导管相关感染的发生，并在医护人员水平差异，导管规格选择，插管时间，护理规范操作等方面，提出了不同的见解，有待我们进一步的探索和研究，以求从最大限度地解决ICU内血管导管相关感染的问题。现将ICU内血管导管相关感染的预防护理进展综述如下。

1 ICU内血管导管相关感染现状

随着医疗技术的发展，血管内置管在ICU已广泛应用于危重患者的抢救、静脉营养疗法、血液标本采集等，还扩展到血液透析、化疗、排除体腔积液等方面，现今已成为血液动力学监测、安全输液的主要途径［2］。然而，导管相关性感染随之而来，它是医院内血流感染的主要原因。导管相关性感染发生的危险因素与导管的类型、医院规模、服务质量、导管放置的部位及放置时间等因素有关。除了导管自身的污染之外，许多患者因抵抗力低，先造成局部感染再波及全身。据文献报道，美国每年导管使用超过500万例次，在国外ICU内平均每年有8万例中心静脉导管感染的发生，每年用于治疗的费用约为2亿美元。每年约200万例以上的医院感染中，导管感染占10% ～15%，感染的病死率为12% ～25%。在国内导管的感染发生率也明显提高，已成为最常见的医院内获得性感染之一，在医院感染中占第三位，占所有感染的19%［3］。上世纪80～90年代，预防工作都集中于临床改进，如改进操作方法、加强无菌观念、熟练的操作技能等手段外，还改进插管的局部护理等。这些努力在控制感染方面收效有限，ICU内导管相关感染仍时有发生。近年来，临床预防及护理监测，第二代保护性导管的研制已大大丰富了预防导管相关感染的经验。

2 ICU血管导管相关感染的预防

事实上，预防血管内导管相关感染并进行规范的护理是一个很复杂的工程，通过广大医护工作者以人员管理、导管管理、更换时间管理、药物选择管理、插管部位及范围管理、措施规范化管理等多方面的研究探索，对血管导管相关性感染进行了多方位的探讨和研究，取得了一定的成果，使血管导管相关性感染发生几率有了一定的降低。

2.1 加强对护理人员的专业技能培训 在人员管理上，人是一切的前提，大家一致认为教育培训是降低血管内导管相关感染的前提条件。在医护人员的专业性和培训方面大家认为:缺乏置管和护理经验，护理人员不足，人员流动等均可增加CRBSI的发生率和病死率。而经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死率。因此，提倡建立专业化、固定的医护队伍。鼓励采用多种教育模式，多学科、多途径地对专业人员进行导管操作和预防的相关性教育，包括自我教育和强化被动式教育、演示与示范性教育、实践指导与考核等，来提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性，以确保导管应用及护理的安全性，在ICU尤其重要，但现时在CRBSI专业护理培训上相关的教材和严格制度有待进一步完善。

2.2 导管的选择 在导管置入的相关管理上，确认根据插管目的及要求、导管的维持时间、了解相关感染和非感染并发症、插管操作者的个人经验等因素来选择导管种类。而插管部位敷料的应用，如使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位，导管固定装置要使用免缝合装置［4］。对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但对仍有多次CRBSI史者，可用预防性抗菌药物溶液封管。对于成人和儿童患者外周动脉导管，要尽可能使用一次性转导装置，尽量使用一次性压力换能器，以减少感染等［5］。显然，随着医疗技术的不断发展更新，新兴的血管内导管相关的医疗器械和耗材会不断出现，对此，我们要在原有的器械耗材应用经验的基础上，不断地去探究护理的新标准。

2.3 导管更换时间 在ICU实际的工作中，导管更换时间的管理是减少血管内导管相关感染的一个难以把握的问题，一般认为导管留置72～96 h更换外周置管［6，7］。对于儿童，仅在有临床指征时更换外周导管，不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染［8］。我们在护理中发现，个体差异由于年龄、性别、病情、病史、治疗、主治医师处方等方面的差异，使感染情况有着截然不同的结果，为导管更换时间的确认增加了困难。

2.4 合理应用抗菌药物 在血管导管相关感染药物选择管理上，不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物［9］。在插管操作完成后，是否使用消毒剂软膏，须根据制造商的建议，保证导管的材料不会与油膏发生反应。而在ICU的护理工作中，药物使用的量和消毒药剂的选择仍然在困扰着护理人员，过多的使用各类预防血管导管相关感染药物产生的耐药性，使得很多简单的预防措施变得多余而无效。

2.5 合理选择插管部位 在插管部位选择和范围管理上:(1)部位选择。对于成人，应选择上肢部位进行插管;对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮(新生儿或小婴儿)部位进行插管。在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症的风险［10］。对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点，但在急救抢救时可以例外［11］。使用超声引导进行中心静脉置管(如果这项技术可用的话)，可以减少反复插管试探次数和机械并发症，但超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。(2)插管部位皮肤准备。在进行周围静脉置管前，采用消毒剂(70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定)进行清洁皮肤，根据生产商的规定，应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。总体来说，在插管部位选择和范围管理上，大家的观点比较一致，特例除外。

2.6 加强导管的规范化管理 ICU血管导管内相关感染的措施规范化管理是关键，因此，全方位的保持无菌和严格操作显得尤为重要［12］。(1)手卫生和无菌操作方面。在导管的插入、重置、触碰、维护及敷料更换的前后，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用手消毒剂。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。在进行插管和维护操作时须无菌操作。进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套，最好是无粉的无菌手套。更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套［13］。(2)在放置 CVC、PICC或更换导丝时，应进行最严密无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。(3)对于长期置管患者，虽然严格执行无菌操作技术，但仍有CRBSI发生，可用抗菌药物溶液封管预防［14］。(4)患者清洁。使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。细致的准备、规范的操作、环境的消毒、患者的清洁、隔离用品的选择和佩戴等都是护理与预防的重要措施［15］。在临床护理工作中严格的管理，洗手次数在日常的护理工作中有待增加，快干的皮肤消毒剂有待研发并不断改进。

3 讨论

我们应该看到，ICU血管导管内相关感染的护理是取决于细致严密的日常工作，通过对人员管理、导管相关管理、更换时间管理、药物选择管理、插管部位选择和范围管理、措施规范化管理等方面的探究，我们可以说对ICU血管导管内相关感染的护理和预防现阶段的状况和发展有了一个比较清晰的认识，但是我们还应该看到有许多问题需要我们在实践中进一步的摸索。

首先，在人员管理上，人员业务素质参差不齐，实际护理操作中，插管部位选择错误，仍然经常发生，并造成新的感染。因此，确保ICU护理人员操作的水准，可以考虑设置专业的导管内置护理人员或导管护理专员，有条件的可以配备专业的护理团队。

其次，在护理质量管理及监测指导体系方面大家一致认为:质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作、详实的记录、严格血管内导管应用的管理与监测制度、定期考核、对标准执行进行评估以及置管后随访等。显然，在这个方面，到目前为止，以CRBSI的质量管理和监测体系仍有待提高。

另外，ICU血管导管内相关感染日常工作中细致的准备、规范的操作、环境的消毒、隔离用品的选择和佩戴、手卫生、皮肤消毒剂的使用等都是需要不断地进行探讨。

还有，有关血管导管内相关感染护理技术的发展有着一定的滞后，还有待进一步的探索和研究。

我们应该对血管内导管感染在院感中所占的比重升高趋势引起进一步的重视，应该将这一问题上升作为主要矛盾来处理，护理的要求就是病患的需求。如果我们将这几个方面的工作做好，配合以各类医疗新产品的临床应用，降低ICU血管导管内相关感染的几率，提高患者的抢救成功率，降低医疗费用，提高血管导管相关感染的预防及护理水平是可以得以实现的。

［1］郑熙琳，杨晓萍，何 莲，等.导管相关性血流感染的原因分析与预防控制［J］.护理研究，2010，24(2B):423 －424.

［2］蔡志萍，邢浪萍，史广玲.强化ICU护士导管相关性感染循证护理培训的效果［J］.中华现代护理杂志，2011，17(4):8.

［3］赵会杰，王力红，张京利，等.血管内导管相关性血流感染预防的新进展［J］.护理研究，2010，24(2A):288 －289.

［4］李云霞，侯亚红，张 超.严重烧伤患者中心静脉导管感染的相关因素分析及其预防［J］.解放军护理杂志，2008，4B:63 －65.

［5］韩斌如，张 艳，王欣然.ICU护士对《血管内导管相关感染预防与治疗指南》掌握情况分析［J］.中国护理管理，2010，10(8):83－85.

［6］杨秀英.ICU血管内导管相关性血流感染高危因素分析及预防［J］.中国实用医药，2011，6(4):26 －27.

［7］罗明春.ICU血管内导管相关性血流感染高危因素分析及预防［J］.现代医药卫生，2008，24(21):3188 －3190.

［8］韩文斌.血管内导管相关感染的现状及预防措施［J］.护理管理杂志，2006，6(11):26 －27.

［9］邹 筱.综合性ICU血管内导管相关感染临床因素分析［J］.中国美容医学，2010，19(24):237 －238.

［10］王 献.重症患者血管内导管相关性感染临床分析［J］.中国实用医刊，2010，37(5):85.

［11］安友仲，曹相原，方 强.血管内导管相关性感染的预防与治疗指南［J］.中国实用外科杂志，2008，6:416 －418.

［12］张蕾蕾，王欣然，周亚娟.PICC导管感染的相关因素的研究与进展［J］.现代护理，2006，12(4):312 －313.

［13］袁玉华，赵林芳，应可净，等.导管相关性血流感染管理中的目标性监测和干预［J］.中华护理杂志，2009，44(10):898 －900.

［14］杨秀英.ICU血管内导管相关性血流感染高危因素分析及预防［J］.中国实用医药，2011，6(4):26 －28.

［15］中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)［J］.中国实用外科杂志，2008，28(6):413.